■評報團來稿

社區衛生服務隨著人們對防病治病的認識在逐步深化，醫療保健需求從個體向群體轉變。社區衛生除了提供傳統的醫療服務外，還應該起到預防、保健、康複、健康教育等公共衛生和健康管理功能。然而現實中，社區醫療機構常被老百姓當成是看病打針吃藥的地方。筆者所在的社區衛生服務機構雖然承擔著“六位一體”服務內容，但是目前“重醫輕防”的傳統理念仍然根深蒂固，這與社區衛生服務的本質是背道而馳的。社區衛生服務機構應以預防為主，實行防治結合。

筆者在社區工作了十幾個年頭，現在站在全科醫生的角度談談理想中的社區衛生服務模式――健康管理。

健康管理涵義

健康管理就是對患者、高危人群、健康人群等麵臨的健康風險或影響健康的危險因素進行全麵的監測、分析和評估，製定健康管理計劃，進行健康教育，定期進行健康促進活動，以規範其健康行為、防範或減少健康風險。對於已經產生健康風險和正在遭受健康風險導致不良後果的人群，健康管理能夠快速針對性地進行幹預和治療，使其順利康複或好轉，提高生活質量。

健康管理模式

全科醫生應基於我們現在較為完善的信息係統為管理人群建立健康檔案，根據健康檔案進行人群分類及風險評估。按照健康人群、高危人群、患者、特定人群(老年人、兒童、孕產婦、精神病患者)等不同人群特點製定健康管理計劃。

健康人群全科護士負責定期對其進行健康教育，提升健康意識。全科醫生負責督促其每年一次體檢，並於體檢後全麵解讀體檢報告。

高危人群進行風險評估後，向其明確目前存在的危險因素，製定改善計劃、營養飲食管理計劃、運動方案、中醫體質辨識與調理。這部分主要由全科醫生完成，康複理療師和中醫師配合。每項計劃的實施還需要全科護士定期跟進與督促指導，為其監測各項指標。

慢性病患者首先確定其為穩定期慢性病患者，然後對其進行慢性病評估，製定改善計劃，包括日常用藥管理、各種指標定期監測、運動計劃、睡眠管理、中醫調理、營養飲食調理，對於不能完全自理的慢性病患者還須進行心理調適。這部分由全科醫生完成，中醫師和康複理療師協助，日常計劃的實施與督促指導由護士完成。

老年人老年人多數患有慢性病，或者雖然沒有患病也不同程度具有各種危險因素，對其的管理可參照上述慢性病患者和高危人群。

健康管理模式除了對不同人群進行相應管理，還要因人而異，提供個體化的健康管理服務(谘詢、指導與治療)。

健康管理的其他內容

健康管理還包括日常各種健康谘詢、所服務人群的健康檔案管理並及時更新、日常基本醫療、急危重症轉診綠色通道等。

健康管理模式實施

這種服務模式實施應該是簽約式的。簽約使得提供服務者由於簽約而更具有責任感，工作更有動力;被服務者由於主觀意願簽約，使得他們健康保健、疾病治療的依從性大大提高。這些都有助於我們更好地實現健康管理的目標。

(北京市大興區黃村雙高社區衛生服務站禹振霞)