病曆摘要

        主訴、現病史 患者女性，17歲，因發熱1個多月，於2013年5月21日入住北京協和醫院感染科。

        患者1個多月前無明顯誘因出現發熱，午後為著，發病時最高體溫達39.2℃，伴有畏寒、頭痛，就診於外院，給予退熱、抗病毒、抗菌等治療無效。5月16日患者曾就診於我院感染科，診斷為感染性心內膜炎。給予頭孢美唑鈉(2g，3次/天)和阿米卡星(0.4g，1次/天)靜脈滴注，用藥至本次入院，熱峰較前下降，最高體溫為37.7℃。

        既往史 患者有先天性室間隔缺損、主動脈右冠狀瓣脫垂，曾行室間隔缺損修補和主動脈瓣成形術。餘無特殊記錄。

        入院體格檢查 體溫37.1℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓110/56mmHg。主動脈瓣及二尖瓣聽診區可聞及收縮期2/6雜音。餘未見異常。

        輔助檢查 用藥第6天實驗室檢查：外周血白細胞計數23.4×109/L，中性粒細胞0.92，中性粒細胞絕對值21.6×109/L，紅細胞計數4.2×1012/L，血小板計數200×109/L。兩次血培養檢出苯唑西林敏感的金黃色葡萄球菌。超聲心動圖示主動脈瓣可疑贅生物。

        入院診斷 感染性心內膜炎。

        治療經過 入院後繼續靜脈滴注頭孢美唑鈉(擬定療程6周)和阿米卡星(擬定療程2周)，劑量同前。患者體溫波動於36.0～37.1℃。用藥第13天複查血常規，白細胞計數6.6×109/L，中性粒細胞0.70，中性粒細胞絕對值4.6×109/L。用藥2周時，停用阿米卡星，繼續靜脈滴注頭孢美唑鈉。用藥第17天複查血常規，白細胞計數5.6×109/L，中性粒細胞0.73，中性粒細胞絕對值4.1×109/L。用藥第28天複查血常規，白細胞計數2.6×109/L，中性粒細胞0.37，中性粒細胞絕對值1.0×109/L。因白細胞和粒細胞計數下降，行骨髓塗片檢查，結果示EB病毒、巨細胞病毒DNA均陰性。考慮白細胞和粒細胞減少係頭孢美唑鈉所致不良反應，遂停用該藥，更換為萬古黴素粉針0.5g，每8h靜脈滴注1次。更換藥物後第7天複查血常規，白細胞計數6.1×109/L，中性粒細胞0.60，中性粒細胞絕對值3.7×109/L。患者於7月4日出院，出院時體溫正常，生命體征平穩。出院後1周複診，一般情況可，無發熱等不適，主動脈瓣聽診區仍可聞及2/6雙期雜音，血常規、紅細胞沉降率、超敏C反應蛋白均正常。

        討論和病例提示

        本例患者入院時外周血白細胞和中性粒細胞計數均明顯增高。入院後繼續入院前6天的治療方案，給予頭孢美唑鈉和阿米卡星靜脈滴注，用藥14天後停用阿米卡星，複查血常規正常。繼續靜脈滴注頭孢美唑鈉14天，白細胞和中性粒細胞計數明顯下降。骨髓塗片檢查排除病毒感染。停用頭孢美唑鈉，更換為萬古黴素繼續抗感染治療，7天後白細胞和中性粒細胞計數恢複正常。考慮患者白細胞和中性粒細胞減少為頭孢美唑鈉所致。

        頭孢美唑係第2代頭黴素類半合成抗生素，通過抑製增殖期細菌細胞壁的合成而發揮殺菌作用，且對β內酰胺酶耐受性高。抗菌譜包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌，對葡萄球菌、克雷伯杆菌、大腸杆菌、脆弱擬杆菌、吲哚陰性和陽性變形杆菌等有良好的抗菌作用。已有該藥致白細胞、粒細胞減少的報道。頭孢美唑致白細胞和中性粒細胞減少的機製尚不明確，可能與免疫反應致白細胞破環有關。

        本例提示對應用頭孢美唑鈉的患者應進行血常規監測。如果出現異常，應立即停藥，更換其他抗菌藥物，必要時可采用升白細胞等對症治療。

        (本版病例全文詳見《藥物不良反應雜誌》2014年第5期)

        臨床用藥欄目與《藥物不良反應雜誌》合作第32期