隨著醫學迅速發展，各種先進的實驗診斷和影像技術不斷問世，極大提高了診斷水平。但從循證醫學的角度來看，臨床運用輔助診斷技術仍有很大的隨意性。過度應用輔助檢查必然導致醫療費用迅速增長，不僅增加患者負擔，而且對醫療事業的長遠發展也極為不利。醫生應牢固掌握循證物理診斷學思想，無論病情複雜還是簡單，病史和體征都是診斷的第一步。多數常見病通過簡單的問病史和體檢即可診斷，並不一定需要進行昂貴的檢查。對於複雜疑難的疾病，病史和體檢即便不能確定診斷，也可幫助臨床醫師形成對診斷的初步印象，並縮小鑒別診斷範圍。在此基礎上再進行針對性的實驗室檢查，往往可以收到事半功倍的效果。
北京大學人民醫院 張萍
會打“埋伏”的脈搏觸診
患者，男，72歲，突發胸悶20分鍾，家人觸摸其脈搏，發現脈搏搏動次數為35次/分，即刻將其送入急診室。醫生查體：患者神誌清醒、問答切題，測血壓130/80 mmHg，測量血壓時聽診發現脈搏頻率明顯減慢，醫生判斷發生嚴重心動過緩，即刻送入搶救室，進行心髒監護，發現其心率為70次/分，頻發室性早搏、二聯律。
心律失常患者的脈搏觸診是臨床醫生最常應用的診察心律失常的物理診斷手段，但脈搏觸診有時也會打“埋伏”，特別是碰到心房顫動或室性早搏的患者，有可能僅進行脈搏觸診會誤以為發生了緩慢性心律失常。
為什麼頻發室性早搏時，脈搏觸診和心髒聽診頻率都會低於實際心率？這是因為每搏心輸出量足夠大時，脈搏搏動強而有力，每搏心輸出量顯著減少時，脈搏明顯減弱，甚至無法觸及。
當室性早搏發生時，由於室性早搏的聯律間期較短，室早出現時前一跳尚未完成舒張期，此時心室的充盈灌注嚴重不足，室性早搏雖然可以使心室發生激動，產生收縮，而且心肌收縮力正常，但是由於心室內儲備的血量較少，無血可搏，每搏心輸出量嚴重減少，血流對血管壁的衝擊顯著減弱甚至消失，在橈動脈脈搏處觸及不到搏動感，誤導致臨床醫生將頻發室性早搏判斷為嚴重心動過緩。
由此可見，當心律失常發生時，脈搏觸診可能不能正確地反映心髒的收縮頻率，需要進一步地進行心電圖檢查。
心律失常的胸部觸診
患者，男，52歲，間歇性暈厥3次來院就診。患者在當日起床後突發胸悶、頭暈、出冷汗，隨即意識喪失，摔倒在床上，無四肢抽搐、無大小便失禁，家人訴約20秒後自行清醒，隨後3小時內又發生2次上述症狀，最後一次將前額磕破，即來醫院就診。測量血壓120/70 mmHg，脈搏66次/分，醫生囑其平臥進行查體，在進行心尖部觸診時，發現心尖搏動突然由快驟然減慢，而且搏動感不一致，有時強，使指腹有明顯的搏動感。此時患者訴胸悶，醫生判斷可能發生三度房室傳導阻滯，即刻連接心電圖，果然記錄顯示：三度房室傳導阻滯。
醫生在患者心前區觸診時發現心率減慢，為何判斷可能發生了三度房室傳導阻滯呢？原因是發生三度房室傳導阻滯時，心房和心室之間的傳導完全隔斷了，心房跳心房的，心室跳心室的，二者各自為政，沒有先後順序，當心室收縮時，心房也可能正在收縮，將血液灌入心室，就會明顯增加心室內血容量和心室壁的張力，心室就需要加大收縮力度，使心尖部對前壁的衝擊感顯著增強，這時進行心髒觸診時就會發現心尖搏動強弱不同。但是觸診畢竟受到很大的局限性，隻有在胸壁較薄時才會有上述體會，而胸壁厚或女性，則很難觸及上述感覺。
慢性肝病的腹部觸診中應注意脾髒腫大
北京協和醫院消化科 吳東
脾髒腫大與門靜脈高壓 慢性肝病患者常有不同程度的門靜脈高壓。正常情況下，門靜脈的血液必須在一定的壓力驅動下才能持續流向肝髒。各種疾病狀態若使門靜脈血流受阻、血液瘀滯時，門靜脈係統的壓力就會超出正常值，並出現一係列異常，包括腹水、食管靜脈曲張等，其中脾髒腫大也是門靜脈高壓的重要表現之一。脾髒腫大多合並有脾功能亢進表現，如貧血、白細胞及血小板減少等，但脾髒大小與脾功能亢進程度之間並無絕對關聯。
脾髒腫大程度是否可以反映門靜脈高壓的嚴重程度呢？答案是肯定的。臨床工作的經驗告訴我們，失代償期肝硬化患者脾髒腫大的發生率和程度均顯著高於代償期患者。
脾髒腫大與肝硬化 有研究證明，肝硬化患者脾髒的大小和質地與內鏡下食管胃底靜脈曲張的程度相關。另一項研究用磁共振成像的方法測量了肝硬化患者脾髒的大小，發現脾髒越大的患者，肝硬化的預後越差，二者獨立相關。不僅是脾髒靜態大小可以反映肝硬化的病情，脾髒體積動態增大更是提示肝硬化病情進展的一麵“鏡子”。
脾髒腫大不僅是門靜脈高壓的診斷依據之一，也與門靜脈高壓和肝功能損害程度相關，完全可以作為觀察慢性肝病病情進展的窗口。脾髒觸診作為臨床基本功之一，實不應偏廢。
