病曆摘要

　　主訴及現病史

　　患者，女性，20歲，因“發熱8天，咳嗽咳痰6天”入院。主要病史：患者8天前因受涼後出現體溫升高，最高達39℃，6天前出現咳嗽、黃痰，查胸片示“右肺肺炎”，收入院。

　　入院查體

　　體溫39.8℃，脈搏100 次/分，呼吸22 次/分，血壓125/80 mmHg。急性病容，右背部肩胛下角以下及腋下觸覺語顫增強，可聞支氣管呼吸音和少許吸氣相細濕音。心髒和腹部查體無異常。

　　化驗檢查

　　血常規：白細胞12×109/L，中性粒細胞89%，血紅蛋白142 g/L，血小板275×109/L。尿便常規正常。紅細胞第1小時沉降率 20 mm。肝功能、腎功能、電解質正常。

　　痰塗片

　　鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野、多核白細胞>25個/低倍視野（合格痰標本）；找到革蘭陽性、帶莢膜成對或短鏈狀排列球菌。痰找抗酸杆菌陰性。支原體、軍團菌、衣原體抗體陰性。

　　胸部X線檢查

　　右肺中下野見片狀密度增高影、邊緣模糊。印象： 右肺感染（圖1）。

圖1 右肺中下野內帶可見片狀密度增高影，密度均勻，邊緣模糊，右心緣清晰，提示炎症（病變部位）位於右肺下葉。

　　胸部CT

　　右下肺可見大片狀實變影，其內可見支氣管氣影。印象：右下肺肺炎（圖2）。

圖2 右下肺可見大片狀實變影，病變位於斜裂背側，其內可見明顯支氣管氣影（白色箭頭）。

　　支氣管鏡檢

　　右下葉各段開口可見大量黏膿性分泌物，餘未見明顯異常。診斷：右下葉肺炎。

　　治療

　　給予莫西沙星靜滴7天抗感染，病情好轉改口服出院（圖3）。

圖3 治療10 天時複查胸片，右下肺陰影明顯吸收消散。

點評

社區獲得性肺炎（CAP）指在醫院外環境中因微生物入侵導致的肺部炎症，包括具有明確潛伏期的病原體感染並在潛伏期內發病的肺炎。

　　CAP臨床診斷依據包括：①新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症狀加重，並出現膿性痰；伴或不伴胸痛；② 發熱；③ 肺實變體征和（或）濕音；④ 外周血白細胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤ 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1~4項中任何一項加第5項，並除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症、肺血管炎等，可建立臨床診斷。也就是說，胸片檢查是診斷CAP的必要條件，X線顯示肺實質浸潤才提示肺炎的存在。

　　大葉性肺炎是指病變累及一個肺段以上、呈大葉性分布的肺炎。各種細菌均可引起大葉肺炎，但主要是由肺炎鏈球菌導致。病變起始於局部肺泡，並迅速蔓延至一個肺段或整個大葉，肺泡內充滿纖維素滲出。

　　另外，青壯年、無基礎疾病CAP患者常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血杆菌等，其中肺炎鏈球菌是CAP最常見病原體。本患者為年輕健康女性，有受涼史，起病急驟，高熱寒戰，咳嗽咳黃痰，痰中帶鐵鏽色血絲，胸片提示右肺中葉滲出實變影，右中葉肺炎診斷成立。另外患者肺炎呈大葉性實變，院內合格痰標本塗片見革蘭陽性、帶莢膜成對或短鏈狀排列球菌，提示肺炎球菌導致肺炎可能性較大。

　　(北京大學人民醫院呼吸與危重症醫學科 楊瑞紅 高占成)