病曆簡介

　　主訴 患者女性，76歲，因便秘3年、加重1年來我院就診。

　　現病史 3年前，患者出現幹硬、呈球狀的大便，但每日仍可排便1次，排便時有肛門直腸堵塞感，排便費力程度為重度，便不盡感明顯。患者自行口服蘆薈膠囊、乳果糖等治療，用藥後症狀緩解，停藥後便秘複發。

　　近1年來，上述症狀加重，伴腹脹，無腹痛，服藥無效，灌腸後可排便。患者自認為灌腸效果較好，依靠每日直腸內溫水500 ml灌入維持排便。自發病以來，患者無食欲下降、食量減少，體重穩定；小便正常。

　　既往史 患者被診斷為抑鬱症25年，曾服用氯氮平，後改用鹽酸帕羅西汀（20 mg，qd），目前已治療9年，情緒控製良好；罹患糖尿病20年，一直口服阿卡波糖治療，血糖控製滿意，無手足麻木感。家族史、個人史無特殊。

　　體格檢查 患者一般狀況尚可，皮膚黏膜無蒼白、鞏膜無黃染，淺表淋巴結及甲狀腺無腫大。心肺無異常。腹平軟，未見胃腸型和蠕動波，無壓痛，肝脾肋下未觸及，無腹部包塊，腸鳴音正常。肛診未觸及直腸腫物，指套無染血，縮肛和力排功能正常。

　　診斷 患者被初步診斷為“慢性便秘、抑鬱症、2型糖尿病”。

　　患者老年發病，病程3年，便秘症狀突出。雖無明顯警報征象，但仍需進一步檢查以明確並排除器質性疾病。

入院後檢查

　　便常規、便潛血、血常規、血沉、肝腎功能檢查結果正常；空腹血糖5.9 mmol/L，餐後2小時血糖7.2 mmol/L，糖化血紅蛋白5.7%。

　　癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA125、甲胎蛋白（AFP）無異常；甲狀腺功能正常。

　　腹部超聲未見異常。結腸鏡檢查僅見乙狀結腸有1個直徑為3 mm的小息肉，活檢結果為（結腸黏膜）慢性炎症。

　　患者便秘表現為持續排幹球糞、排便費力、排便時有肛門直腸堵塞感和排不盡感，相關檢查未發現結直腸異常；血糖控製良好，不能解釋其便秘症狀；從帕羅西汀使用療程和便秘病程角度分析，不能確定是藥物因素所致便秘。因此，考慮患者為功能性便秘。

　　患者的便秘症狀嚴重，應做進一步檢查以明確導致便秘的病理生理學機製。

進一步檢查

　　全胃腸通過時間檢測（GITT）結果示，48小時標誌物排出0%（參考值：>90%），55%位於直腸乙狀結腸（參考值：<30%），45%位於直腸乙狀結腸以下，提示患者結腸傳輸延緩。

　　肛門直腸測壓（ARM）結果示，肛門最大靜息壓為47.3 mmHg（正常值：110~180 mmHg），最大縮窄壓為181.1 mmHg（正常值：≥125 mmHg），肛門直腸反射正常。直腸最初感知量30 ml（正常值：10 ml），便意感知量170 ml（正常值：80~150 ml），最大耐受容量320 ml（正常值：200~350 ml）。

　　上述結果提示，肛管最大靜息壓低，直腸感覺功能異常。

　　從GITT和ARM檢測結果看，結腸傳輸延緩，但不嚴重；肛門直腸感覺功能異常可能與長期灌腸有關；肛門直腸排便動作的協調性尚可，表明結直腸功能損害並不嚴重，規範藥物治療和訓練可恢複正常排便功能。讓患者了解病情以及停止灌腸是啟動正規治療的關鍵。

治療與隨訪

　　治療經過 與患者分析、討論以下5個問題。引起便秘的原因；目前肛門直腸的功能狀態；長期灌腸對肛門直腸功能的進一步損傷；現有藥物可以幫助患者恢複腸道功能；囑患者在接受藥物治療的同時培養便意，勤做提肛訓練，恢複正常的排便習慣也很重要。

　　建議患者停止灌腸，如3日內不排便可使用開塞露；每日記錄排便情況，並口服小麥纖維素（10 g，bid）；在心理醫學科門診谘詢是否需要調整抗抑鬱藥。

　　2周後隨訪 患者已逐步停止灌腸，但每次排便均須使用開塞露輔助完成；堅持記錄每日排便情況；抗抑鬱藥調整為鹽酸舍曲林（50 mg， qn），情緒穩定。

　　4周後隨訪 已停用開塞露，每日有自主排便，糞便性狀為成形便，自我評價便秘程度為中度。服用小麥纖維素10 g，bid ，8周後減為10 g，qd，4周後停藥。

　　停藥後隨訪 患者在停藥2周之後隨訪，每日均有自主排便。

心得分享

　　慢性便秘在老年人中十分常見，與老年人腸道生理功能下降、運動和蔬菜攝入量減少等因素有關，也與老年人常合並慢性病、長期服用大量藥物有關。不少老年人認為必須每日、足量排便才為正常，為此反複如廁、濫服瀉劑，甚至依賴灌腸刺激排便，造成直腸敏感性減弱、正常排便反射受抑製，便秘加重。

　　國內一項多中心臨床調查結果顯示，逾三成慢性便秘患者選擇開塞露或灌腸法輔助排便，而選用滲透性瀉劑聚乙二醇、乳果糖的患者不足一成。很少有患者在接受藥物治療時被告知便秘原因，以及調整飲食、恢複正常排便功能的重要性和具體措施。

　　《中國慢性便秘診治指南》（2007年）主張對慢性便秘（其中大多屬於功能性便秘）采用個體化綜合治療策略，包括調整心理狀態和合理膳食結構、建立正確排便習慣、針對病因治療及規範使用瀉劑等。在藥物選擇方麵，應考慮藥效、安全性及效價比，並遵循從膳食纖維到滲透性瀉劑的用藥原則，必要時選用促動力劑，避免長期使用刺激性瀉劑。開塞露、灌腸應僅為處理糞便嵌塞的臨時措施，不能作為長期治療手段。在臨床實踐中，許多頑固性便秘患者可通過規範化治療恢複自主排便功能。

相關鏈接

　　慢性便秘定義：排便次數減少（<3次/周）、糞便幹硬、排便費力和便不盡感，病程超過6個月。引起慢性便秘的原因很多，一些疾病可以引起便秘。部分患者因症狀嚴重，需要人工方法輔助排便。

　　功能性疾病引起的便秘包括：

　　·功能性便秘：既往被稱為慢傳輸型便秘，是由結腸傳輸時間延緩導致的便秘。患者主要表現為排便次數減少、糞便幹硬和排便費力。

　　·功能性排便障礙：既往被稱為出口梗阻型便秘，是由肛門直腸排便功能異常導致的便秘，包括排便時肛門直腸不協調性收縮、直腸推進力不足以及感覺功能異常。患者表現為排便費力、排便時肛門直腸堵塞感和便不盡感，部分患者需要手法輔助排便。

　　·便秘型腸易激綜合征：患者的主要症狀是腹痛、腹部不適，伴糞便幹硬、排便次數減少；排便後腹痛、腹部不適可改善。

圖X線片顯示便秘標誌物X線片顯示，一例便秘患者在吞下不透X線標誌物（黃點）6天後，這些標誌物仍存留於消化係統。