提高患者對自身疾病的認知是糖尿病管理中最重要的因素 許多糖尿病患者對此病的認識有偏差。例如相當一部分糖尿病患者拒絕食用一切水果；而某些患者則飲食不控製，煙酒不離手；還有部分患者因相信電視、報刊或網絡的各類不法廣告而中斷正規治療；此外，還有的患者不按醫囑服藥或自行調整用藥等。故全科醫生對糖尿病患者的規範教育是管理該病的關鍵。

　　最難的是患者不接受正確的治療方案，不按醫務人員的要求開展規範治療，導致病情不穩定，甚至加重。

　　在日常臨床工作中，一直被忽視的是建立一整套適合當地實際情況的慢性病患者社區管理機製。目前，醫生對糖尿病的診治問題不大，不論是專科醫生還是全科醫生基本都按《糖尿病防治指南》規範治療，但最被忽視的是糖尿病的社區管理，即患者確診後如何將其納入有效的社區管理體係，這是糖尿病管理的頭等大事。否則患者還僅是個個體，醫務人員隻是簡單地提供診療，未發揮管理體係的優勢。

　　我中心會將新發現的糖尿病患者立即上報慈溪市疾病控製中心，然後為其建立完整的電子病曆，固定責任醫師對其進行動態管理。

　　分級管理高血壓患者 一級管理對象指對高血壓一級且無其他危險因素者，3個月隨訪1次，以健康教育和非藥物幹預為主，3~6個月無效再行藥物治療。

　　二級管理對象為高血壓一級伴1~2個危險因素或高血壓二級伴≤2個危險因素者，每2個月隨訪1次，平時以健康教育和用藥物指導為主。

　　一、二級管理外的高血壓患者應全部納入三級管理，每月隨訪1次，監測病情，重點加強降壓治療，注意藥物療效和副作用，關注靶器官損害的預警與評價，開展針對性健康教育和行為幹預技能指導，使血壓控製在目標水平。