目前，慢性阻塞性肺疾病（COPD）位居我國疾病主要致死原因的第3~4位，且發病率呈逐年上升勢態。早期發現，及時幹預、控製易感因素，減少疾病急性加重頻率、提高患者生活質量、改善疾病預後是廣大醫務工作者的努力目標，但預防和控製效果仍不盡人意。
據不完全統計，社區初級醫療保健單位COPD誤診率達20%，穩定期患者治療率低且不規範。作為健康守門人，社區全科醫生更是任重而道遠。《慢性阻塞性肺疾病診療規範》（2011年版）的發布，無疑為進一步推進和強化對COPD的認識和防治，具有重要的現實指導意義。本文從全科醫生層麵解讀《慢性阻塞性肺疾病診療規範》，具體如下。
表穩定期COPD的分級治療方案
注：短效支氣管舒張劑指短效β2受體激動劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長效支氣管舒張劑指長效β2受體激動劑、長效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。
明確概念，重視肺功能檢測
COPD概念 COPD定義包含4個要點：① 以氣流受限為特征：不完全可逆、呈進行性發展；②肺部對有害顆粒或氣體的異常反應；③ 主要累及肺髒，但也可引起全身不良反應；④ 可以預防和治療。
重視肺功能檢測 肺功能檢測是COPD診斷的必備條件，患者在吸入支氣管舒張劑後，若其1秒鍾用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）<70%，則為不完全可逆氣流受限。這提示，重視並普及社區肺功能檢查技術，掌握相關參數的解讀及其臨床意義十分重要。
COPD綜合防治策略 呼吸係統屬開放器官，外界的各種刺激（如煙草煙霧等）均可直接或間接導致器官損傷。改進環境、減少煙霧等汙染是遏製疾病發生發展的首要戰略戰術，也是疾病可防可治的基礎。
值得重視的是，COPD肺外效應，如骨骼肌病變、骨質疏鬆、心血管疾病、抑鬱症等常被全科醫師忽視。COPD綜合治療策略將有利於進一步改善治療效果，提高患者生活質量。
預防高危因素，阻止疾病的發生發展
COPD高危因素 COPD是以炎症為核心，多基因遺傳因素和環境因素相互作用構成的疾病。吸煙、職業性粉塵和化學物、室內外空氣汙染、感染、社會經濟狀態是主要危險因素，其中吸煙被公認為重要發病因素，吸煙數量、時間與疾病嚴重度呈正相關。
感染是另一個COPD發病和進展的高危因素，上呼吸道病毒感染、氣管和支氣管細菌感染為最常見的致病原因，常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。重症患者還常伴有腸杆菌科細菌、銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染。
危險因素防控辦法 COPD病理生理基礎是氣流不可逆性受限，但是疾病初期支氣管內炎症細胞聚集、黏液分泌和血漿滲出、中央和外周氣道平滑肌收縮及肺動態充氣過度等均為可逆因素，隨著病情反複發作和進行性發展，肺部病變逐漸呈不可逆性（如氣道重塑和纖維化性狹窄、肺泡彈性回縮力減弱、小氣道閉塞），進而引發相關臨床並發症（如肺動脈高壓、肺心病、氣胸、靜脈血栓栓塞症、呼吸功能不全等）。
因此，預防和控製危險因素（包括大力倡導戒煙、改進室內外空氣環境、防治上呼吸道感染、接種流感疫苗）不僅是COPD一級、二級預防策略，也是減少醫療費用、減輕家庭經濟負擔的有效舉措。其關鍵點是加強疾病管理和患者教育，即一方麵提高社區全科醫生對COPD高危因素的認知度，建立社區人口健康檔案，定時定期開展宣教活動，另一方麵提高患者疾病自我管理能力，了解疾病基礎知識和入院就診時機，自覺避免或防止危害因素（吸煙、大氣汙染、職業暴露等），杜絕不良健康行為，建立正確健康的生活模式，最大限度維護肺功能或延緩肺功能進行性下降。
規範診斷路徑，提高社區早期診治比例
COPD診斷路徑 《慢性阻塞性肺疾病診療規範》（2011年版）明確指出，診斷須根據吸煙等發病危險因素、臨床症狀、體征及肺功能檢查等綜合結果確定。
COPD患者主要臨床症狀為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、伴或不伴喘息，其中氣短或呼吸困難是標誌性症狀，晚期患者常伴有體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑鬱和（或）焦慮等全身性症狀，查體時可發現肺氣腫體征。
COPD早發現和早診治 COPD患者早期常缺乏症狀或症狀輕微，體征不明顯，易被漏診。如果患者在出現明顯症狀（如活動後氣促）後才被確診，則其肺通氣功能損害常已過半，這將嚴重影響治療療效。因此，全科醫師應該在易感人群中早期進行肺功能檢查，以早期診斷COPD、明確患者疾病嚴重程度和分級。
目前社區COPD診斷明顯不足，早期發現COPD、在患者未出現明顯症狀時進行及時幹預、及時治療，評估和監測病情變化仍是疾病防治的主要目標。
胸部X線檢查有助於發現肺部並發症，與其他疾病進行鑒別診斷（如支氣管哮喘、支氣管擴張症、肺結核纖維化病變、充血性心力衰竭等）。
遵循治療規範，開展非藥物治療
COPD治療策略 教育與管理、藥物治療和非藥物治療是COPD三大治療策略。醫師應遵循治療規範，依據COPD的臨床嚴重程度采取相應的分級治療。對於全科醫生，穩定期COPD治療（表）是重中之重，治療原則為改善症狀、緩解或阻止肺功能下降、提高生活質量以及進行個體化治療。
藥物治療 支氣管擴張劑是控製COPD症狀的最主要治療措施，主要包括β2受體激動劑和抗膽堿能藥，首選吸入治療。短效製劑適用於各級COPD患者，按需應用可緩解症狀；長效製劑適用於中度以上患者，規律應用可預防和減輕症狀和急性加重，增加運動耐量。規律應用長效支氣管擴張劑[不管是長效抗膽堿能藥物（LAMA）還是長效β2 受體激動劑（LABA）]比短效支氣管擴張劑更方便、更有效，並且可以顯著改善患者生活質量。此外，必要時可加用甲基黃嘌呤類藥物。
長期吸入糖皮質激素治療適於重度和極重度且反複急性加重的患者，由於藥物副作用，應該避免長期全身應用（口服、肌注或靜脈應用）糖皮質激素。聯合吸入糖皮質激素和長效β2受體激動劑，療效優於單一製劑，目前有布地奈德/福莫特羅、氟替卡鬆/沙美特羅兩種聯合劑型。
非藥物治療措施 深化COPD的社區非藥物治療，已成為慢性病管理的重要任務和要求。非藥物治療包括康複治療、氧療、外科治療和通氣支持。康複治療（呼吸生理治療、肌肉訓練、營養支持和教育等）可以有效降低疾病複發、提高活動耐量、改善預後，是穩定期COPD治療中最重要的非藥物治療之一。所有COPD患者可從中獲益，康複治療的計劃性、有序性、完整性是成功的關鍵。
對於慢性呼吸衰竭患者，長期家庭低流量氧療（>15小時/天）可提高其生存率。氧療目標是使患者在海平麵，休息狀態下動脈氧分壓（PaO2） ≥60 mmHg和（或） 氧飽和度（SaO2）≥90%，以滿足平靜狀態下組織代謝所需的耗氧量。
總之，基層全科醫生肩負COPD患者社區管理，常用藥物治療、氧療和康複治療等整個疾病多個環節的處置和預防，其現有經驗不充足，有待進一步完善。
