病曆摘要

　　患者男性，84歲，因“突發左側肢體無力伴抽搐半天”於2010年9月14日入院。

現病史患者於入院當日中午進餐時突然出現左側肢體無力，伴言語不清，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，繼而出現四肢抽搐和意識障礙，無口吐白沫，無大小便失禁，持續約1分鍾後抽搐停止，神誌轉清，仍有左側肢體失利，外院行頭顱CT檢查後以“腦梗死，高血壓病”收治入院。

既往史有高血壓病史10餘年，血壓最高達180/120 mmHg，目前規則服用氨氯地平治療，血壓控製不詳；2年前有2次腦梗死病史（具體診治不詳），治療後症狀好轉出院，平素未用藥。否認糖尿病、冠心病和慢性支氣管炎病史。餘無特殊。

　　個人史及家族史 有吸煙史50餘年，平均每天1包，否認飲酒史。餘無特殊。否認家族遺傳疾病史。

入院查體T 36.3 ℃，HR 96次/分，R 20次/分，BP 140/88 mmHg，神誌清，平車推入病房，查體合作。雙瞳等大等圓，直徑約1.5 mm，對光反射存在，雙側額紋無變淺，口角對稱，右鼻唇溝淺，伸舌不偏。頸軟，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯幹濕性音。心髒及腹部查體無異常。左側肢體肌力0級，右側肢體肌力正常，左上肢肌張力高，餘正常。生理反射存在，病理征未引出。

輔助檢查血尿常規、空腹血糖、肝功能、腎功能、總膽固醇、甘油三酯和凝血全套正常；鉀3.45 mmol/L，鈉145 mmol/L；血流變檢查提示血漿粘度值為1.55 mPas。心電圖和胸片未見異常；腹部B超提示左腎囊腫，餘未見異常；外院頭顱CT提示右側顳葉和頂葉梗塞，腦萎縮。

診療經過患者入院後予以吸氧、脫水降顱壓、營養神經和活血化瘀補液等治療，2周後症狀好轉，口齒清楚，左側肢體肌力恢複至2級，但肢體活動仍有障礙，生活不能自理，須臥床，轉入護理病房並進行肢體康複治療，因患者不願配合，故長期給予抗凝和活血化瘀等藥物口服。

病情變化2010年11月20日患者突然出現發熱，體溫波動在38 ℃左右，伴尿頻、尿急和尿痛，稍感腰酸不適，無畏寒、寒戰，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無胸悶、心悸，無意識障礙，覺納差、乏力。查體：Ｔ38.2°Ｃ，神誌清楚，呼吸平穩，咽不紅，雙側扁桃體無腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及幹、濕性音。心髒及腹部查體無異常，雙腎區叩擊痛（-）。雙下肢足背處凹陷性水腫，雙側足背動脈搏動正常。左側肢體肌力2級，右側肢體肌力正常，左上肢肌張力高，餘正常。病理反射未引出。該病例的診斷和治療見http://www.cmt.com.cn/detail/30114.html

病例點評

　　此病例病史采集時納入了陰性症狀、二級預防和危險因素，值得提倡。但也存在一些不足，如：①在現病史中，應對左側肢體無力程度作描述（如上肢不能持物或下肢不能自主活動），且上、下肢應分開描述，並描述是否累及麵部等；②出現抽搐時，應準確描寫抽搐和肢體無力間隔時間（幾分鍾還是幾小時），這有助於界定症狀；③應描述既往兩次腦梗死的遺留症狀，這有利於判斷此次症狀和體征；④神經係統檢查須完整，包括顱神經、四肢運動（肌力、肌張力、腱反射和病理反射）、椎體外係症狀、共濟運動和感覺障礙等，入院時言語情況也須描寫；⑤輔助檢查見肝功能異常，血脂描述缺低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）數據，有條件時應檢查患者血管以判斷動脈硬化程度，同時應行腦電圖檢查。

病例的診斷分析及處理策略

　　入院診斷 該病例診斷為：①腦梗死；②繼發性癲癇；③高血壓病3級，極高危組。

　　急性期治療原則和診療方案 原則為：防止血栓進展、減少梗死範圍、調整血壓和防治並發症。

　　診療方案為：①予以吸氧、脫水降顱壓、營養神經和活血化瘀補液等對症支持治療；②預防癲癇再次發作，必要時抗癲癇治療，注意保護患者，防止跌傷；③保持呼吸道通暢，防誤吸，增加營養，加強床上鍛煉，多飲水，增強全身抵抗力，防治尿路感染和褥瘡等；④注意監測血壓、瞳孔、神誌和尿量，保持內環境穩定。

　　穩定期治療原則和方案 采用綜合措施控製卒中再發，減少殘疾，減少或避免急性期的發生。診療方案為：①抗血小板；②抗凝；③降壓；④降脂。

　　病情變化後的診治 病情變化考慮為腦梗後並發尿路感染。建議行血常規、尿常規、泌尿係B超、中段尿培養、24小時尿定量、肝腎功能、空腹血糖、胸片和心肌酶譜等檢查，以明確診斷和指導用藥。

　　注意事項 長期臥床的老年患者尿路感染發病率較一般老年人高。故該類患者應注意增加營養、加強床上鍛煉、多飲水、增強全身抵抗力、積極治療褥瘡或前列腺增生等疾病、加強肢體功能鍛煉、加強會陰護理和避免交叉感染。

　　積極對因治療有明確病因（如褥瘡、前列腺增生、骨折和糖尿病等）的尿路感染患者。留置導尿管者應盡早拔除尿管，且導尿須要定時開放、定期更換、嚴格無菌操作和每日常規護理消毒。全身及尿路感染症狀較重者，應根據尿培養藥敏抗菌譜給予全身抗生素治療，並局部行膀胱衝洗。

腦卒中診斷思路

　　常見的腦血管疾病分為出血性和缺血性疾病。缺血性疾病分為短暫性腦缺血發作（TIA）和腦梗死，其中腦梗死按病因分為大動脈、小血管和心源性腦梗死。

　　腦卒中診斷流程 完整流程為：①評估和診斷，通過病史采集、體格檢查和神經係統體檢得到病史和體征資料，並根據腦卒中量表評估疾病嚴重程度；②腦部與血管病變檢查；③實驗室及影像檢查；④診斷；⑤病因分型。具體診治流程見右圖。

　　院前卒中識別 全科醫生正確的院前識別至關重要。若患者突然出現以下症狀應考慮卒中：①一側肢體（伴或不伴麵部）無力或麻木；②一側麵部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側凝視；⑤一側或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛或嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。

　　缺血性腦卒中分型 依據TOAST分型，可將其分為5型，即大動脈粥樣硬化性卒中（LAA）（頸動脈閉塞或狹窄≥動脈橫斷麵的50%）、心源性腦栓塞（CE）、小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（SAA，影像學檢查有與臨床症狀相對應的最大直徑<1.5 cm的卒中病灶）、其他原因所致缺血性卒中（SOE）和不明原因的缺血性卒中（SUE）。其中LAA、CE及SAA是臨床常見類型，應引起重視。

　　急性缺血性腦卒中的診斷和治療 診斷標準為：①急性起病；②局灶性神經功能缺失，少數為全麵神經功能缺損；③症狀和體征持續＞數小時；④排除非腦血管性腦部病變；⑤腦CT或磁共振成像（MRI）排除腦出血和其他病變，有責任缺血病灶。①~④同時滿足為可能缺血性卒中，①~⑤同時滿足為肯定的缺血性腦卒中。

　　治療要點為溶栓、卒中單元、抗血小板、抗凝和神經保護。

缺血性腦卒中的預防

　　一級預防 包括改變不健康的生活方式和主動控製各種危險因素（如高血壓、糖尿病、心髒病、高血脂、炎症和感染）。其重點在社區。

　　二級預防 二級預防可降低卒中再發危險並減輕殘疾程度。首次卒中後6個月內是卒中複發危險性最高的階段，故在卒中首發後有必要盡早開展二級預防。

　　目前，卒中二級預防現狀嚴峻，還有1/4卒中患者未用抗血小板藥。從患者角度來看，卒中患者未使用抗血小板、降壓、降糖及調節血脂藥的首因是醫生未建議給藥，故醫生在二級預防中起主導作用。

　　在腦卒中的多種危險因素中，高血壓、糖尿病和脂代謝異常為可控製的危險因素，因此，降壓、降脂（他汀類）和抗血小板藥物成為缺血性卒中二級預防的三大基石。

　　血壓管理 對於缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件複發風險。降壓目標一般為≤140/90 mmHg，理想目標為≤130/80 mmHg。降壓治療為預防腦卒中和TIA複發帶來的益處主要來自於減壓本身。建議選擇單藥或聯合用藥。

　　糖尿病 血糖控製的靶目標為糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6.5%，但血糖過低可能對高危2型糖尿病造成危害。糖尿病合並高血壓時的降壓目標為＜130/80 mmHg，降壓藥建議選擇血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI），並聯合他汀以降低腦卒中風險。

　　脂代謝異常 進行生活方式幹預和藥物治療。建議使用他汀藥物， LDL-C目標值為＜2.59 mmol/L或使LDL-C下降幅度達到30%~40%。

　　伴多種危險因素（冠心病、糖尿病、吸煙和腦動脈硬化）者若LDL-C＞2.07 mmol/L，應將LDL-C 降至2.07 mmol/L或使LDL-C 下降幅度＞40%。

　　對於有顱內外大動脈易損斑塊或動脈源性栓塞證據者，建議的降脂目標亦為將LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL-C 下降幅度＞40%。

　　他汀藥物治療前和治療中，應定期監測肝酶及肌酶變化。肝酶＞3倍正常上限或肌酶＞5倍正常上限時應停藥觀察，老年患者注意合理配伍並監測不良反應。