近年來，隨著我國各地社區衛生服務蓬勃發展，越來越多的高血壓患者在社區醫療機構進行診斷和治療，高血壓治療的問題也逐漸增多，其中之一就是血壓達標困難。出現這種情況後醫生除需考慮調整藥物外，還要考慮患者是否存在難治性高血壓。難治性高血壓發病率尚不清楚，不同研究結果不同，可能在5%~30%之間，腎髒病人群更高，實際臨床並不少見。2008年美國心髒學會（AHA）發布首部難治性高血壓治療指南，本文結合該指南和臨床實踐對難治性高血壓進行簡要介紹。

　　難治性高血壓又稱為頑固性高血壓，指使用包括利尿劑在內的3種不同類型降壓藥物，並且藥物達到最佳劑量時，血壓仍不能達標。此外需要使用4種或以上降壓藥物才能使血壓達標者也歸為難治性高血壓。2010年新版《中國高血壓防治指南》將難治性高血壓定義為，在改善生活方式基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）後，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。

　　難治性高血壓的常見原因

　　患者本身因素 如高齡、基礎血壓偏高、慢性腎髒病（CKD）、糖尿病、左心室肥厚（LVH）和女性等。

　　生活方式因素 包括肥胖、鹽攝入過多、過量飲酒等。

　　假性難治性高血壓 假性難治性高血壓是由於一些患者和醫生的因素導致表麵上血壓控製困難，實際並非真正的難治性高血壓。這些因素可以改善、調整和控製，因此篩查假性難治性高血壓有助於血壓控製。

　　假性難治性高血壓主要原因包括與醫生有關的因素和與患者有關的因素。

　　與醫生有關的因素包括以下幾點。

　　① 血壓測量錯誤：包括測壓袖帶太小（對上臂粗大者使用了普通袖帶）、吸煙後不久或未休息即測血壓、測壓手臂未置於與心髒平行的水平等。② 降壓藥物使用不當。③ 降壓藥物劑量不足。④ 聯合治療方案不合理。⑤ 醫生的“惰性”：指的是醫生知道患者血壓未達標，但不采取積極的降壓治療，這是沒有采取有效治療從而造成血壓難以控製的一個主要原因。這可能由於醫生未能掌握及遵循治療指南，低估患者心血管風險，培訓不夠，對治療存在錯誤的觀點（如仍沿襲老的經驗和方法），對降壓藥物的正確、合理使用的知識與經驗缺乏。這點在社區醫療服務中更為突出。⑥ 醫患之間溝通不足。⑦ 治療方案過於複雜。以上與醫生有關的因素中以血壓測量不正確、藥物劑量不足、聯合治療方案不合理等最為常見。

　　與患者有關的因素包括以下幾點。

　　① 白大衣效應：指是診室血壓增高，但家庭自測和動態血壓正常的現象，常見於女性和交感神經過度激活者，因此白大衣效應與心理和精神因素密切相關。② 藥物副作用。③ 依從性差：服藥是否方便、是否複雜、有無副作用、費用情況、對治療的擔心和疑慮等，都會影響患者依從性。④ 文化水平較低。⑤ 精神、心理問題和認知障礙。⑥ 經濟負擔。其中以依從性差和白大衣效應多見。

　　繼發性高血壓 在難治性高血壓患者中，繼發性高血壓發生率高於普通高血壓人群。常見因素：① 原發性醛固酮增多症；② 睡眠呼吸暫停綜合征；③ 腎髒實質性病變；④ 腎動脈狹窄。少見繼發因素：① 嗜絡細胞瘤；② 庫欣綜合征；③ 動脈狹窄。

　　同時使用影響血壓的藥物 患者使用下列藥物會引起血壓增高：非類固醇類抗炎藥（包括阿司匹林），擬交感神經製劑（減肥藥、可卡因），中樞神經興奮劑，口服避孕藥，環孢黴素、促紅細胞生成素、酒精、甘草、草藥製劑（ 如麻黃）。