長期以來，診室血壓一直作為高血壓診斷與療效監測的主要指標。然而，人體血壓具有非常複雜的內涵與多重屬性，僅診室血壓難以準確反映血壓的全貌。生理情況下，人體血壓處於持續波動的狀態下，這一特征保證了機體能夠根據內穩態和外部環境變化及時調整血壓水平，以滿足生理需要。

　　關於隱匿性高血壓和非杓型高血壓的研究亦日漸增多，同時，動態血壓監測技術與家庭自測血壓的廣泛應用，使得我們對血壓的波動特征及其臨床意義有了更多地了解。對全科醫師來說，這可能是全新的概念，在此就相關內容進行簡要介紹，希望能對全科醫生的日常診療工作有所幫助。

　　何為隱匿性高血壓和非杓型高血壓

　　隱匿性高血壓（masked hypertension）和非杓型高血壓（non-dipping hypertension）是兩種特殊類型的高血壓。

　　隱匿性高血壓是指診室血壓正常、但動態血壓或（和）家庭自測血壓升高，又稱為單純動態血壓增高性高血壓或逆白大衣效應。非杓型高血壓是指夜間血壓均值較日間血壓均值降低不足10%的高血壓。

　　由於這兩種類型的高血壓患者較為常見，且可增加高血壓患者靶器官損害以及不良心血管預後的危險，因此逐漸受到廣泛關注。

　　隱匿性高血壓的危害

　　研究顯示，在未經治療的高血壓患者中，隱匿性高血壓的發生率約為8%~20%，在接受降壓藥物治療的患者中則可高達50%。

　　由於缺乏研究數據，長期以來國內外對這一特殊類型的高血壓始終未予充分重視。然而近年研究顯示，隱匿性高血壓患者發生心腦腎等靶器官損害的風險顯著高於血壓正常者。與健康受試者相比，隱匿性高血壓患者發生左心室肥厚的風險增高50%。其尿蛋白排泌率顯著高於血壓正常者、白大衣高血壓以及經過治療血壓達標者，卒中累積發生率也明顯增高。2007年更新的歐洲高血壓指南明確指出，隱匿性高血壓對於心血管係統具有顯著危害，可明顯增加不良心血管事件風險，因而應充分重視並加強篩檢。

　　實際上，隱匿性高血壓的危害不僅僅在於血壓升高本身，還可影響到降壓療效評估的準確性。有研究發現，接受藥物治療後診室血壓已達標的患者中，30%~50%的患者動態血壓仍然高於目標值。

　　繼續推廣動態血壓監測與家庭自測血壓的應用有助於提高隱匿性高血壓的檢出率並製定相應的幹預措施。

　　非杓型高血壓的原因及危害

　　生理狀況下，人體血壓呈現出以24小時為周期的晝夜節律。

　　根據夜間血壓相對於日間血壓水平降低的幅度，可將其晝夜節律分為4種類型：① 杓型：夜間血壓較日間降低10%~20%；② 非杓型：夜間血壓下降不足10%；③ 深杓型：夜間血壓降低超過20%；④ 反杓型：夜間血壓高於日間血壓。

　　健康人的血壓晝夜節律多表現為杓型分布，但在某些病理生理狀況下其晝夜節律特征可以發生改變。

　　關於非杓型高血壓形成的機製可能與下列因素有關。① 自主神經功能紊亂。正常情況下，機體為了適應環境的變化，血壓在自主神經的調節作用下表現為晨起血壓升高，心率增快，反應性增強，而夜間則剛好相反。當自主神經功能紊亂時，這種調節作用減弱，結果使夜間血壓持續增高。② 褪黑素的作用。褪黑素是人體生物節律重要的化學遞質，由鬆果體分泌，呈夜高晝低，其分泌量和節律與血壓密切相關。如果這種晝夜分泌節律失調，便影響血壓的晝夜節律關係。研究資料顯示非杓型高血壓者褪黑素夜間分泌減少，故夜間血壓增高。③ 對鹽敏感。對鹽敏感的高血壓患者發生靶器官特別是心髒和腎髒損害增加。其機製是對鈉敏感患者的腎小球濾過率降低，而腎小管對鈉的重吸收增加，有腎功能不全者發生非杓型高血壓比例也高。④ 睡眠的影響。研究發現有睡眠呼吸暫停及睡眠質量較差的高血壓患者非杓型比例增高，持續氣道正壓通氣可以改善患者的睡眠，並逆轉非杓型血壓。⑤ 其他因素。如年齡、絕經期、種族、社會地位，經濟收入、居住環境以及社會心理等因素，都對血壓的節律有一定影響。

　　調查發現，健康人中非杓型血壓節律的存在率不足10%，但在高血壓患者（特別是正在接受降壓藥物治療者）、高齡患者以及糖尿病或腎髒疾病的患者中，高達50%左右表現為非杓型血壓節律。另一項針對老年高血壓患者所進行的研究則發現杓型節律者僅占20%，非杓型或反杓型者占80%。近年研究表明，血壓的晝夜節律特征可能是獨立於血壓水平之外的重要危險因素，與高血壓患者靶器官損害的風險密切相關。與杓型高血壓患者相比，非杓型高血壓患者發生卒中的風險增高2~3倍，發生左心室肥厚的風險增高6~8倍，發生微量白蛋白尿的風險增高4倍左右。以日本人群為基礎的一項研究則表明，非杓型與反杓型高血壓患者發生心血管死亡的風險分別是杓型高血壓患者的2.56倍與3.69倍。

　　因此，在臨床實踐中我們亦應重視對非杓型高血壓的檢出與合理幹預。

　　具體處理原則的探索

　　在臨床實踐中，一旦確診為隱匿性高血壓，應按照一般高血壓的治療原則予以藥物或非藥物治療，並采用非診室血壓監測技術（即動態血壓監測與家庭自測血壓）進行療效評估，確保患者血壓在全天24小時的多數時段內處於目標值以下。

　　關於非杓型高血壓是否需要藥物幹預尚有待進一步探討。雖然有研究顯示不同類型的降壓藥物對於血壓晝夜節律特征的影響可能有所不同，但現有研究結論尚不一致，仍有待更多研究證實。更為重要的是，尚不清楚通過藥物手段糾正異常的血壓晝夜節律（即將非杓型高血壓轉變為杓型高血壓）是否有助於改善患者預後。

　　■ 鏈接

　　從動態血壓監測的結果中了解血壓節律

　　動態血壓監測是發現隱匿性高血壓和非杓型高血壓的有效手段之一，全科醫師掌握如何分析其結果可對臨床工作有很大幫助。

 

 

　　為什麼自測血壓值≠診室血壓值？

　　家庭血壓測量值高於診室血壓測量值可能是由於患者在醫生的診室較為放鬆，或者是由於在家中自測血壓時測量方法的錯誤而導致。

　　家庭血壓測量值高於診所血壓測量值常見於隱匿性高血壓患者。當平和、安靜的診室條件帶給患者低於家庭環境壓力的感覺時，可導致在診室的血壓測量值較低。同時，患者在家中攝取酒精、咖啡因和吸煙也會導致其家庭自測血壓值的升高。

　　相反，在醫生診室血壓測量值高於家庭自測值，常叫做白大衣高血壓。該現象常是由於患者在診室時較為緊張和焦慮而導致血壓升高，而在家中感覺較為放鬆因而血壓較低所致。

　　在血壓測量值不一致時，醫生應建議患者首先確保家庭血壓監測設備測量的準確以及使用方法的正確。若患者不能確定，則應給予其確切指導。醫生可讓患者將家庭血壓計帶至診室，在使用患者自帶血壓計測量的同時在另一手臂使用診室血壓計進行測量以尋找問題的根源。

　　此外，盡管一些患者測量方法正確並進行反複測量，診所內、外血壓測定值仍然持續不一致。對此類患者，醫生應基於較高的血壓測量值給予處理。（趙鑫 整理）