報告者：北京大學循證醫學中心 詹思延

　　2011年9月1-3日，由中國醫師協會循證醫學專業委員會主辦，北京大學循證醫學中心、亞太循證醫學聯盟協辦的“循證醫學與臨床實踐指南製定、評價和解讀方法學研討會”在京舉行。

　　製定和推廣循證臨床實踐指南是當前規範醫療衛生服務的重要舉措，但如何保證指南的科學、公正和權威，如何評價現已發表指南的質量、製定過程是否嚴謹和規範，如何使國外指南適應於我國國情，均需要方法學的考慮。為此，本報特將此次研討會的部分精彩內容進行整理，介紹如下。

　　臨床實踐指南（CPG）是指針對特定的臨床情況，係統製定出幫助臨床醫師和患者做出恰當處理的指導性意見。既往，指南的製定更多的是基於專家的意見和經驗而達成的共識，因而更易受個人經驗和主觀判斷的影響；近年，製定指南更多強調基於循證醫學證據，采用嚴格的、達成共識的方法複習和評價現有臨床證據，形成推薦意見，因而更具權威性，並成為指南製定的主流趨勢。

　　為了解我國臨床指南的發展現狀，我們對2006-2010年間所發表的指南進行了描述性分析，並采用AGREE指南評估係統（編者注：一個幫助指南製定者和使用者評估臨床實踐指南方法學質量的工具）對2010年發表的指南進行了質量評價。

　　研究方法

　　以中國知網《中國期刊全文數據庫》、萬方電子期刊或中國科技期刊數據庫（維普全文電子期刊）為資料庫，檢索了2006-2010年間發表的臨床指南。

　　納入標準為：在具體環境下，能協助醫師或保健醫師和患者做出恰當醫療決策的建議、策略和信息；政府機構、專業學術機構、高等院校或個人製定，經過同行審議並且已公開發表在專業學術期刊；在中國大陸境內發表和收錄，語言為中文。

　　排除標準有：綜述、專家評述、指南解讀或指南後效評價等；非中文發表或非國內政府機構、專業學術機構、高等院校或個人製定的指南；其他不符合指南定義的文獻。

　　選用AGREE係統對指南質量進行評價，由4位評估者獨立評價，使用kappa一致性檢驗判斷4位評估者評分間的一致性。

　　研究結果

　　國內指南現狀 截至2011年6月1日，在上述3個資料庫中分別初步篩選出4578、5157和5537項相關條目，經剔除重複條目、無關條目及合並多期刊發或連載的條目後，共有283項指南符合研究標準。

　　從指南版本看，超過80%的指南並未聲明其所屬類型。其中，屬於討論稿、草案、建議稿、試行版、更新版及未說明版本類型者分別有13（4.6%）、15（5.3%）、4（1.4%）、4（1.4%）、15（5.3%）和230（81.3%）篇。在符合研究標準的指南中，陳述了證據收集方法、證據和推薦意見級別者僅分別有11（3.9%）和36（12.7%）篇。

　　從指南所發表的期刊看，上述指南刊出所涉及期刊共有134種，其中發表指南數量最多者為《中華內科學雜誌》（32篇）；有71（25.1%）篇指南發表在≥2種期刊，發表期刊最多的指南涉及9種期刊。

　　從指南作者組成看，262（92.6%）篇由指南製定小組完成，其中，161（56.95%）篇列出了指南製定小組專家名單。在列出專家名單的指南中，專家小組人數最少為5位，最多為60位。

　　從指南製定機構看，專業學術機構、特別成立的指南製定小組、醫療機構、政府機構和未說明發布機構者分別有251（88.7%）、44（15.5%）、12（4.3%）、11（3.9%）和11（3.9%）篇。

　　從指南所涉及的疾病或症狀看，指南共涉及21種疾病分類，其中消化係統疾病最多（共72篇）；所描述的症狀或疾病涉及2個或以上分類者有100（35.3%）篇。

　　從指南所涉及的治療或幹預方式看，涉及設備或支持治療、中醫中藥或民族醫藥、藥品使用方法、手術或操作方法、心理或行為治療方法者分別有14（4.9%）、14（4.9%）、27（9.5%）、28（9.9%）和2（0.7%）篇。

　　從指南所列出的參考文獻數目看，117（41.3%）篇指南未列出參考文獻；在列出參考文獻的指南中，數目最少的為1篇、最多的為192篇。

　　國內指南質量評價現狀 運用AGREE係統評估2010年的75篇指南質量。結果為，可評定為嚴謹規範、基本規範或不確定者分別有2（2.7%）、7（9.3%）和66（88.0%）篇。

　　在各評價部分中，大部分指南在“應用性（如何應用和實施）”以及“編撰獨立性（獨立於讚助單位並記載了小組成員的利益衝突）”兩部分存在明顯缺陷；在各評價項目中，大部分指南未考慮到患者的觀點和偏好、未介紹該指南是否已經試用或試行、無支持指南應用的工具（如指南的ipad版本）、未考慮指南應用的費用問題。

　　改善國內指南評價質量

　　雖然AGREE評價係統或許暫時不適合國內期刊指南的質量評價，但其可為指南製定者提供指導和參考。

　　例如，在證據收集和選擇方法上，應提供查找證據的細節（包括搜索的關鍵詞、參考資源及文獻涵蓋時間等）；在推薦意見的形成方法上，國內指南常以“經會議討論，達成共識”帶過，缺乏具體的描述（如具體如何達成最後決定、意見不一致之處和解決方法等）；在指南使用者上，國內指南一般用“臨床醫師”概括所有的使用者，很少有指南列出具體的使用者；在指南的利益衝突上，一些指南由外部讚助（如政府基金、慈善機構和製藥公司等），但未明確聲明讚助單位的觀點和意見不能影響指南的最後製定等。

　　總之，近年來我國指南數量增長迅速、傳播渠道和指南內容多樣化，但所涉及領域集中，開發水平和推薦級別較低。從方法學角度出發，為解決上述問題，在未來應製定適合期刊指南的評價量表、建立指南評審製度、建立指南發布平台[編者注：可參閱中國醫師協會循證醫學專業委員會建立的中國臨床指南文庫（http://cgc.bjmu.edu.cn:820/）]並加大循證指南的推廣力度。（張眉 整理）