糖尿病是目前社區衛生服務中心全科醫師主要接觸和管理的慢性病之一。隻有社區全科醫師與患者通力合作，加強血糖監測和控製，才能預防和延緩糖尿病並發症的發生。該文是1位社區全科醫師在進行糖尿病患者管理過程中的感悟，讓我們一同分享。

病例簡介

現病史

　　患者李某，2011年1月於我院就診。

　　患者患有2型糖尿病13年，原服藥無規律，現服用二甲雙胍500 mg，每日3次，阿卡波糖，50 mg，每日3次，血糖控製不佳，空腹血糖在11.8 mmol/L，餐後血糖14~17 mmol/L 。患者平時有口幹、四肢麻木、足底增厚感，無運動障礙，夜尿每晚2~3次。

既往史

　　既往高血壓病10年，目前應用鹽酸貝那普利片10 mg每日1次。家族史：母親及外甥患有2型糖尿病。

體檢及輔助檢查

　　身高為175 cm，體重為85 kg，體質指數（BMI）為27.8，血壓為160/100 mmHg。

　　糖化血紅蛋白12.2%，尿白蛋白/肌酐100 mg/g， 生化檢查顯示，肝腎功能正常，血脂檢查示：總膽固醇為6.34 mmol/L，甘油三酯為2.3 mmol/L ，低密度脂蛋白膽固醇3.38 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.37 mmol/L。

診斷

　　① 2型糖尿病；② 糖尿病腎病？③ 末梢神經炎。

治療方案

改變生活方式

　　該患者因職業原因（運輸車司機）生活方式不佳：主食量為500 g/d，進餐時間不固定。服用二甲雙胍和阿卡波糖劑量和時間無規律，故效果不佳。直到出現明顯口幹、乏力，工作困難、手足麻木、足底感覺減退才引起患者重視，來我中心就診。

　　接診後我們在生活方式方麵對患者做如下要求：

　　合理膳食 要求先改為主食400 g/d，以後又通過分餐製一日6餐將主食量降為300 g/d。

　　合理安排主食、蛋白質、油脂比例與重量。碳水化合物占總熱量的50%~60%，蛋白質10%~15%，油脂25%~30%。具體指導：主食為300 g/d；蛋白質：牛奶250 ml/d，雞蛋1枚/天；瘦肉為125 g/d；蔬菜為 250~500 g/d；植物油： 30 g/d。

　　運動指導 根據患者BMI 近28，屬肥胖範圍，建議每日運動30分鍾，或餐後運動15~20分鍾。

　　患者教育 使患者認識到使用藥物的目的不是放開食量。科學進食，改變生活方式才是治療的基礎。

藥物治療

　　患者糖化血紅蛋白達12.29%，故選用胰島素補充治療。

　　治療方案 精蛋白生物合成人胰島素（預混30R）早14 IU，晚7 IU，逐漸增至早18 IU，晚 10 IU；鹽酸二甲雙胍片500 mg ，每日3次，加睡前250 mg；阿卡波糖為50 mg，每日3次；辛伐他汀為20 mg，睡前頓服以降血脂；選用胰激肽原酶每日240單位配合血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）類藥物以控製血壓，減少尿白蛋白，改善腎血流。甲鈷胺片為500 μg，每日3次，以營養神經， 同時讓患者限製豆製品攝入。

　　經5個月餘的治療後，患者糖化血紅蛋白降至6.5%，血壓降至120/60 mmHg，心率80次/分；體力有所恢複，夜尿次數減少，肢體麻木基本消失，血糖控製達標，尿白蛋白/肌酐下降至正常，血脂四項均已達標，體重略有下降，末梢神經炎得到明顯緩解改善。

治療體會

二甲雙胍的治療優勢

　　近年美國糖尿病學會（ADA）和歐洲糖尿病研究學會（EASD）肯定了二甲雙胍是效果良好的口服的降糖藥物，其對空腹血糖和餐後血糖都有較好的控製效果，可降低糖化血紅蛋白1%~2%。其主要藥理作用是通過減少肝髒葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖（圖）。

圖二甲雙胍的作用機製

　　降低心血管事件風險 二甲雙胍另一優勢在於有較堅實循證醫學證據表明，其是可降低心血管並發症風險的降糖藥物，在改善血脂水平（降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平，提高高密度脂蛋白膽固醇水平）、控製血壓、提高纖維蛋白溶解活性（降低纖溶酶原激活物抑製劑Ⅰ水平）、降低血小板聚集性、降低纖維蛋白原濃度和改善血管舒張功能等方麵均有效果。

　　體重控製優勢 二甲雙胍在降糖的同時不會導致體重增加，在控製體重方麵顯著優於胰島素和磺脲類藥物。

　　使用方式靈活 二甲雙胍可與多種藥物聯合使用。如促胰島素分泌劑、糖苷酶抑製劑、胰島素增敏劑和二肽基肽酶-4（DDP-4）抑製劑等均可分別與二甲雙胍聯合使用。在聯合用藥時需注意同類藥物不能聯合使用。

　　與胰島素合用效果顯著 二甲雙胍和胰島素合用最直接的益處是二甲雙胍能夠改善胰島素抵抗，同時合用胰島素以補充患者胰島素分泌不足。該用法有更強的降糖效果，並能顯著降低胰島素用量，有效控製體重。2007年美國ADA年會上公布的研究結果顯示二甲雙胍與胰島素聯合可使大血管並發症風險下降39%。

二甲雙胍的使用要點

　　我們通過病例管理，對2010年新版糖尿病指南二甲雙胍的使用規範有了更深地認識。在治療中要把握以下要點：

　　● 生活方式的改變是降糖治療的基礎要求。

　　● 針對糖尿病的發病機製，胰島素聯用二甲雙胍是有效的治療方案之一。

　　● 綜合治療中應降壓、降脂和自我監測並重，不可偏廢。

　　● 在二甲雙胍使用過程中要把握其適應證和禁忌證。

　　適應證 ① 單純飲食控製不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血症者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血症的效果；② 對某些磺酰脲類藥物療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、α糖苷酶抑製劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好；③ 亦可用於胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

　　禁忌證 ① 過敏；② 肝腎功能不全（血清肌酐女性≥1.4 mg/dl，男性≥1.5 mg/dl）；③ 急、慢性酸中毒；④ 缺氧狀態（心肺功能不全、貧血）；⑤ 妊娠；⑥ 使用造影劑前應停用二甲雙胍3天。

　　● 治療中及時處理常見的不良反應：① 惡心、嘔吐、腹瀉、口中有金屬味；② 有時有乏力、疲倦、頭暈、皮疹；③ 乳酸性酸中毒雖然發生率很低，但應予注意，臨床表現為嘔吐、腹痛、過度換氣、神誌障礙，血液中乳酸濃度增加而不能用尿毒症、酮症酸中毒或水楊酸中毒解釋；④ 可減少腸道吸收維生素B12，使血紅蛋白減少，產生巨紅細胞貧血，也可引起吸收不良。

　　通過對此病例的管理，我們深深體會到：社區衛生服務中心是居民健康的守門人，我們能夠給患者提供連續、完整、係統的治療與健康教育，使其生活質量得到切實提高。

　　(北京市西城區新街口衛生服務中心 坑蓉 首都醫科大學附屬北京同仁醫院 朱良湘)