感染，多年來一直是影響疾病的治愈率和病人生存率的主要因素。感染給危重病人帶來的後果通常是嚴重的，甚至是致命性的。醫院獲得性感染的發生率大約為６％～１７％，在危重病人中發生率可達２５％以上，而且近年來呈上升趨勢。

　　醫院獲得性感染是指病人在住院期間獲得的感染，入院時既不存在也不處於潛伏期。醫院獲得性感染通常發生在入院後４８～７２小時之後，革蘭陰性細菌是主要致病菌。革蘭陽性菌感染近年來略呈上升趨勢，同時，由於其耐藥性的變遷和針對性抗生素選擇範圍的局限，使得其同樣引起廣泛關注。在抗生素廣泛應用的條件下，細菌的耐藥性逐年改變，使得對感染的控製也逐漸變得更為複雜。自從２００２年６月美國密西根分離出第一株對糖肽類抗生素耐藥的金黃色葡萄球菌後，又在賓西法尼亞分離出特性極為相似，但不相關聯的第二株。這兩株菌同時對多種其他常用抗生素敏感及並未導致臨床嚴重後果的事實，似乎對控製醫院獲得性感染和應用抗生素的策略又有新的提示。

醫院獲得性感染的分類

　　由來自醫院外或稱之為社區的致病微生物（ＰＰＭ）引起的感染，稱為社區獲得性感染。醫院獲得性感染是由醫院內的ＰＰＭ引起。住院病人的感染又可根據病人攜帶ＰＰＭ的狀態不同而分為外源性感染和內源性感染。外源性感染是由醫院內ＰＰＭ引起，病人在入院時並不攜帶這些ＰＰＭ，感染可以突然出現。進行病源學檢查時可在血、尿、下呼吸道分泌物等中發現ＰＰＭ的存在。外源性感染可以發生在病人住院期間的任何階段，發生率可達２０％。內源性感染又可分為原發性和繼發性兩類。原發性內源性感染由社區性ＰＰＭ引起，病人在入院時已經攜帶的ＰＰＭ與醫院內ＰＰＭ的流行情況無關，其感染通常發生在病人住院的早期，發生率可達５０％。繼發性內源性感染通常由醫院內ＰＰＭ引起，病人在入院時並不攜帶這些ＰＰＭ，而是在入院後才受到這些ＰＰＭ的侵襲，經過一段時間的攜帶狀態之後才引起感染，它通常發生在病人住院的後期，發生率在３０％左右。在這三種感染中，外源性感染和繼發性內源性感染屬於醫院獲得性感染。

誘發醫院獲得性感染的危險因素

　　病人入院後之所以易於受到感染的侵襲，與以下危險因素相關：

　　１．基礎疾病的嚴重程度　基礎疾病不僅可以降低整個機體對感染侵襲的抵禦能力，而且也可能在疾病發生的局部為感染創造必要的條件，為ＰＰＭ的侵入開放門戶，成為醫院獲得性感染的基礎。

　　２．住院的時間　醫院獲得性感染的發生率與病人住院時間長短呈正相關；有人報道，在ＩＣＵ住院３～４天的危重病人受感染的可能性比僅住院１～２天的病人高三倍。

　　３． 抗生素的應用　抗生素在誘導ＰＰＭ產生耐藥性方麵起了決定性作用，而受到耐藥細菌的感染是醫院獲得性感染的特點之一。先前應用過抗生素的病人與未應用過抗生素的病人相比，他們的感染有著明顯的不同，前者表現為細菌耐藥性和感染的難治性增加以及死亡率上升。抗生素尤其是廣譜抗生素的頻繁應用，可導致醫院內ＰＰＭ流行狀態的改變。

　　４．有創性操作　有創性操作在外科病人的檢查和治療中占有重要地位，可能為ＰＰＭ的侵入體內提供了便利條件。導管的長期滯留（包括血管通路導管和體腔引流導管等）是醫院獲得性感染的重要危險因素。

　　醫院獲得性感染按好發部位排列在前幾位的多為：肺部感染、手術傷口感染、血行性感染和尿路感染。

常見致病微生物

　　健康人通常攜帶的或引起社區獲得性感染的常見ＰＰＭ主要包括：肺炎鏈球菌、流感嗜血杆菌、大腸杆菌、變形杆菌、克雷伯菌、葡萄球菌、鏈球菌和厭氧菌等。相比之下，醫院獲得性感染的致病菌則多為高度耐藥的ＰＰＭ，如腸杆菌屬、沙雷菌、可產生超廣譜β內酰胺酶的菌株、假單胞菌屬、不動杆菌、多重耐藥性金黃色葡萄球菌、腸球菌和真菌等。歐洲１７個國家曾同時對正在住院治療的１００３８位病人進行了調查，發現患有感染的病人數高達４５％，主要的致病菌為金黃色葡萄球菌（３０％）、銅綠假單胞菌（２９％）、凝固酶陰性葡萄球菌（１９％）、念珠菌屬（１７％）、大腸杆菌（１３％）、腸球菌（１２％）、不動杆菌屬（９％）、克雷伯菌（８％）等。北京協和醫院ＩＣＵ的調查也發現，銅綠假單胞菌（２１％）、金黃色葡萄球菌（１６％）、念珠菌屬（１４％）、克雷伯菌屬（９％）、腸球菌（９％）等是導致醫院獲得性感染的主要致病菌。

　　導致醫院獲得性感染的致病菌種類會不斷發生變化，歐洲的調查顯示，金黃色葡萄球菌占致病菌種的第一位。國內跟蹤調查顯示，在所有分離出的菌株中，革蘭陽性球菌的比例從１９９４年的１６％上升到２０００年的３６％，革蘭陰性杆菌從８４％下降到５８％。另外真菌感染也似乎呈上升趨勢，２０００年的真菌感染占６％。在分離出的葡萄球菌中，多重耐藥的葡萄球菌（ＭＲＳＡ，ＭＡＳＥ）所占的比例也呈上升趨勢。由此可以看出，在醫院獲得性感染的致病菌種變化的同時，致病菌的耐藥性逐漸增強，多重耐藥菌株逐漸增多。

　　ＰＰＭ種類的改變和多重耐藥菌株的普遍出現是臨床醫療中的一個嚴峻問題。ＰＰＭ的耐藥性隨著抗生素的應用而增長，而人類發明有效新抗生素的速度遠遠慢於ＰＰＭ產生並傳播耐藥性的速度。這種現象不免使有些學者預言，在ＰＰＭ與人類應用抗生素的對陣中，抗生素一定是失敗者。醫務工作者必須麵對這一現實，麵對這一挑戰。

預防與治療

　　由於不同種類感染發生的過程不同，因此所有防治的原則也應有所不同。外源性感染的預防應首先注重高標準的衛生條件，嚴格的消毒或無菌措施，並對病人進行適當隔離，以防止醫院內ＰＰＭ的侵入。如果感染已經發生，可根據致病菌的不同種類及其藥物敏感檢查結果，及時全身性應用針對性抗生素。引起原發性內源性感染的ＰＰＭ在病人入院時已經存在於病人的體內，所以預防原發性內源性感染的要點是早期應用全身性抗生素。對於繼發性內源性感染的預防，應注重病人在住院期間的衛生條件及消毒隔離措施。在這種情況下，應用選擇性腸道滅菌（ＳＤＤ）是行之有效的方法。ＳＤＤ是經口服聯合應用胃腸道不易吸收的抗生素，以消滅口咽部和胃腸道內的ＰＰＭ。ＳＤＤ最常選擇的藥物為多粘菌素Ｅ、妥布黴素和兩性黴素Ｂ。應用時要注意在胃腸道給予這三種藥物合劑的同時，一定要應用其混合藥膏塗抹口咽部。ＳＤＤ僅對防止繼發性內源性感染有一定效果，而對原發性內源性和繼發性感染則無防治作用。全身性應用抗生素應根據病人的具體情況采取相應的策略。對於急診手術、多發性創傷及病情急劇惡化的病人，應在應用ＳＤＤ的同時酌情全身性應用抗生素。對於擇期手術，並沒有感染征象的病人，可在手術前４８小時開始應用ＳＤＤ，而不必全身性應用抗生素。

　　抗生素的應用可分為預防性應用和治療性應用。後者又可分為經驗性治療和病因性治療。

　　預防性應用抗生素是在感染尚未發生之前即開始應用抗生素，主要是因為病人將要經曆感染高危因素（如手術創傷）的侵襲。預防性應用抗生素要有明確的時間性和目標性。預防外科手術所致的感染應強調，在手術操作時機體組織中的抗生素濃度保持在有效殺菌水平，手術結束後則應盡快停用預防性抗生素。長時間應用預防性抗生素不但失去了預防的意義，而且還有可能誘發更為嚴重的難治性感染。

　　經驗性應用抗生素是指在了解環境中ＰＰＭ流行特性的基礎上，根據臨床情況，及早應用有效抗生素。這時應用抗生素的原則應當是根據經驗，選擇覆蓋可能致病菌的抗生素。對於危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人應用抗生素，首先應選擇殺菌作用強、抗菌譜較廣的抗生素。這樣才有可能在最大限度上覆蓋可能的致病菌。其次，抗生素的應用要早。應及時留取病原菌培養標本，以便後期對抗生素進行調整。感染性休克的死亡率要遠遠超過單純菌血症的死亡率。經驗性應用抗生素越早，感染的治愈率越高。

　　追蹤並了解本單位的ＰＰＭ流行情況對於防治醫院獲得性感染十分重要。但經驗性應用抗生素的準確率仍然十分有限，所以，經驗應用時多選用對常見的ＰＰＭ有效的廣譜抗生素，以期望切實覆蓋致病菌。但長時間應用廣譜抗生素會引發嚴重的不良後果，所以應盡可能地縮短經驗性應用抗生素的時間。

　　病因性抗生素治療或針對性抗生素治療是指在獲得病原學資料後，根據致病微生物的特性及對抗生素的敏感性，針對性地選用抗生素。在經驗性應用抗生素之前及其過程中應不失時機地進行病源學調查，一旦查出致病菌，就要針對病因改換抗生素。這時由於已經掌握了致病微生物的特性及感染的臨床情況，就可以選擇抗菌譜窄、但針對性強的抗生素。從而減少廣譜抗生素所帶來的危害。

　　危重病人感染的防治是一項艱巨而長期的工作。合理應用抗生素、對感染灶的徹底引流、腸道黏膜屏障功能的保護、切實的滅菌消毒和杜絕交叉感染等多個方麵的工作，都在防治醫院獲得性感染中起著重要的作用。控製醫院獲得性感染包含了諸如工作人員洗手這種簡單易行但又難以堅持的工作細節，也包括了對抗生素“雙刃劍”特性的可以接受但在應用上卻難改初衷的臨床實情。但應該看到，隨著人們認識水平的提高和臨床醫學技術的發展，防治醫院獲得性感染方法將會更具可行性。從上個世紀末以來，全身炎性反應綜合征（ＳＩＲＳ）及其相關理論的提出，推動了從器官、組織到分子基因水平的基礎醫學研究的發展。對抗生素應用總體策略的研究正在逐步使臨床抗生素應用原則更加完善。一些具體的臨床措施，如抗生素輪換應用、計劃性應用，計算機指導性應用等方法，雖然仍有待進一步研究，但已經顯示出明確的優越性，為危重病人感染性疾病的治療和預防的發展創造了條件。

　　（作者：劉大為 中國醫學科學院　中國協和醫科大學　北京協和醫院加強醫療科）

　　原文鏈接：危重病人的感染及抗生素的應用