根據國際尿控協會（ISC）定義，尿失禁是一種不自主經尿道漏出尿液的現象。我國部分地區流行病學調查顯示，尿失禁發病率為18%～53%，老年女性發病率高達70%。

　　美國泌尿學會統計數據顯示，半數以上女性受尿失禁困擾。老年人尿失禁是導致功能喪失和不能獨立生活的重要原因之一，並發症包括：① 反複泌尿道感染，嚴重者可影響腎功能；② 陰部濕疹、潰瘍，蜂窩組織炎；③ 跌倒與骨折；④ 睡眠障礙；⑤ 喪失社交能力、抑鬱。長期尿失禁嚴重影響患者生活質量及心理健康，被稱為“不致命的社交癌”，並增加照料者負擔。

　　社區居住老年人患尿失禁的常見危險因素包括：高齡、肥胖、多次妊娠、卒中、心衰、大便失禁和便秘、慢性阻塞性肺病、慢性咳嗽、糖尿病、抑鬱、活動能力和日常生活能力下降。而在住院老年患者中，尿失禁與其活動能力下降、抑鬱、卒中、糖尿病和帕金森病關係較大，至少1/3患者具有多種危險因素。

　　典型病例

　　病史簡介

　　患者女性，66歲，因“尿失禁1年，發作性頭暈、頭痛2周”入院。

　　1年來患者尿頻、尿急，咳嗽打噴嚏時尿液不自主溢出，夜尿4~5次/晚。2周來頭暈頭痛發作時伴血壓升高。常感口幹、喜大量飲水，大便幹，1次/2~3日，患者丈夫病重長期住院，患者長期情緒緊張，睡眠差，兒女工作繁忙，無暇顧家。

　　既往重要病史包括高血壓20年，規律服用美托洛爾、氨氯地平、纈沙坦控製血壓；2型糖尿病2年；陳舊性腦梗塞3年；冠心病1年。經陰道自然分娩2次，1987年因“子宮肌瘤”行子宮切除術。

　　入院後檢查

　　兩次清潔中段尿培養為大腸埃希菌，菌落計數>105 菌落形成單位/毫升（CFU/ml）。

　　泌尿係B超無異常。

　　思考問題

　　尿失禁如何分型和處理？

 

　　尿失禁臨床分型

　　急性、可逆性及暫時性尿失禁 此類尿失禁在老年人中約占1/3，主要病因包括譫妄，感染，活動能力受限（關節炎、骨折、心衰、視力障礙、卒中等），便秘，攝入液體過多，代謝性疾病（糖尿病、高鈣血症）、心衰或低蛋白血症引起的周圍性水腫，飲酒和部分藥物（α受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑及一些抗腫瘤藥等），心理因素、抑鬱症及環境因素等。

　　急迫性尿失禁 此類尿失禁為老年患者的最常見類型，約占50%。其主要特征為強烈的、不能控製的尿急、尿頻，夜尿增多；多因逼尿肌不自主收縮或逼尿肌過度活動引起，與年齡、繼發於神經係統疾病（如卒中、脊髓損傷、多發性硬化）、局部膀胱刺激（感染、膀胱結石、炎症、腫瘤）及特發性逼尿肌過度活動等因素相關。

　　壓力性尿失禁 此類尿失禁在女性患者中多見，尤其是肥胖者和經產婦。其主要特征為咳嗽、打噴嚏、大笑或提舉重物時因腹內壓升高所致的不自主排尿。病因為盆底肌肉係統鬆弛，盆底肌、固有括約肌功能不全導致尿道阻力不足以防止尿液漏出。

　　充溢性尿失禁 此類尿失禁在男性患者中多見，因逼尿肌收縮功能減退和（或）膀胱出口梗阻引起。其主要病因為良性前列腺增生、前列腺癌或尿道狹窄導致出口梗阻。女性主要見於尿道彈性下降、黏膜萎縮導致的尿道中遠端狹窄，以及膀胱出口梗阻（膀胱頸硬化、膀胱頸攣縮、膀胱腫瘤及陰道前壁膨出導致的後尿道扭曲）患者。

　　混合性尿失禁 由於老年人常伴有多種慢性疾病，存在多項尿失禁危險因素，故可有混合性尿失禁表現，其治療通常比單純性尿失禁更複雜和棘手。

　　尿失禁診斷

　　詢問病史 半數以上患者羞於告人，不願主動提供病史，多數老年人認為尿失禁是衰老的正常表現，無須治療。詢問病史時應特別注意症狀的細微之處，尋找明確尿失禁類型的重要線索、危險因素和加重因素。詢問病史包括：① 尿失禁發生時間、特征；② 患者控製和失禁的排尿次數和排尿量；③ 攝入液體量、時間，有無咖啡或酒精攝入；④ 與尿失禁相關的病史和器官功能減退，如糖尿病、卒中、良性前列腺增生等；⑤ 既往史，如腹部或骨盆手術史、生育史；⑥ 用藥史，如利尿劑、抗膽堿能藥物、抗精神病藥物等；⑦ 對生活質量的影響，如日常生活能力、社交能力、情緒和人際關係等。

　　體格檢查 除一般體檢外，醫生還應注意腹部、泌尿生殖係、肛門直腸指診、神經功能及婦女骨盆檢查，還應評估患者認知能力、活動能力及容量狀況（有無下垂部位水腫）。

　　實驗室檢查 實驗室檢查包括尿常規、腎功能。伴有血尿和盆腔疼痛的患者須接受尿液細胞學和膀胱鏡檢查，必要時接受血糖、血鈣和維生素B12水平檢測，殘餘尿（PVR）測定。男性PVR≥200 ml時應接受腎積水篩查。壓力試驗對診斷壓力性尿失禁特異性較好，但對不能配合檢查、拘謹或膀胱充盈不佳的患者不敏感。尿流動力學檢查在診斷不明確或經驗性治療失敗時可被采用。

　　排尿日記 記錄患者排尿頻率、自主排尿和（或）尿失禁次數、發生尿失禁時間和環境、每次排尿量、白天和夜尿量，以及尿失禁具體表現，連續記錄3天。排尿日記既可反映尿失禁程度，也可監測治療反應。

　　尿失禁治療

　　尿失禁治療原則為治療原發病，改善症狀，防止感染，保護腎功能。

　　急性、暫時性尿失禁 治療方法包括：① 去除誘因，該法可明顯改善症狀，如避免攝入過多液體、含咖啡因飲料及酒精；② 夜尿多者應減少晚間液體攝入；③ 改善便秘；④ 停用相關藥物；⑤ 控製心衰、感染，調整血糖。

　　急迫性尿失禁 治療方法包括：① 改變生活方式：減重、戒煙。② 行為療法遵循兩個原則，一是 經常主動排尿保持膀胱處於低容量狀態，二是 盆底肌訓練，抑製逼尿肌收縮，防止漏尿。認知功能正常患者行為治療包括膀胱和盆底肌功能訓練，常須數周見效。認知功能障礙患者行為治療包括生活習慣訓練和按計劃排尿，通常每2~3小時排尿1次。③ 藥物治療，在行為療法效果欠佳時，可加用膀胱抑製藥物，如抗膽堿能藥物，但須警惕藥物副作用，鎮靜藥、抗焦慮抑鬱藥物、鈣拮抗劑對老年患者亦有一定療效。④ 外科手術如骶神經和周圍神經電刺激、A型肉毒素膀胱多點注射、逼尿肌橫斷術及自體膀胱擴大術等，但有效性和安全性須進一步觀察。

　　壓力性尿失禁 治療方法包括：① 盆底肌訓練，增強支撐尿道的肌肉力量；② 女性患者伴膀胱或子宮脫垂時使用子宮托可能有效；③ 藥物治療（如選擇性α1受體激動劑、甲氧明、丙米嗪、β2受體激動劑）可增加尿道閉合壓、提高尿道關閉功能；④ 保守治療無效時考慮手術治療，效果良好。

　　充溢性尿失禁 根據良性前列腺增生程度選擇治療方案，包括：① 觀察等待；② 藥物治療，如α受體阻滯劑、5α還原酶抑製劑可縮小前列腺體積、鬆弛膀胱頸和前列腺肌肉，解除下尿路症狀；③ 手術治療。

　　尿失禁不是衰老的正常表現，也非不可逆，而是由衰老相關的泌尿生殖係統的病理變化和影響排尿和（或）如廁能力的多因素相關的綜合征，應仔細尋找可能的病因和誘因，采取合理的治療方法，與其他慢性疾病一樣，患者須堅持長期治療。

　　患者診斷與處理建議

　　該患者為混合性尿失禁：急性及可逆性（下泌尿係感染）、急迫性（尿急頻、老年）、壓力性（咳嗽溢尿、經產婦、盆腔手術史）尿失禁。其他診斷包括抑鬱狀態和糖尿病。口服喹諾酮類藥物、西酞普蘭20 mg/d，阿普唑侖0.4 g/d；同時行為幹預，加強運動、膀胱訓練、盆底肌訓煉；防止便秘；避免晚間液體攝入過多，控製血糖，鼓勵家屬多陪伴患者。2周後患者睡眠和情緒改善，夜尿減至1~2次，尿失禁較前明顯改善。隨之，患者血壓平穩，無頭暈、頭痛發作，因而降壓藥物未作調整。出院。