前言

急性心肌梗死——心血管內科備受關注的急症，在我國專業醫療體係內不斷被強調，但預後仍然未獲得顯著改善並達到拐點，提示其診治仍存在眾多的誤區與不足，需要引起基層、專業醫生的重視及持續改進，並製定有針對性的對策。

“時間就是心肌，時間就是生命”，這就要求基層醫療工作者必須掌握並提高對心梗的識別能力，以下幾個方麵容易產生誤區，也是識別心梗的重要環節：不典型症狀的鑒別、初始心電圖的判讀、早期處理、及時而果斷的安全轉運、圍術期保證、術後管理、危險因素控製等。

不典型症狀的識別及嚴謹思維的養成

識別典型胸痛並不困難，對於不典型胸痛，尤其是無痛性心肌梗死的識別，常常使得首診醫生受到很大困擾。

1.最常見的誤診原因——無痛性心肌梗死

首發症狀不是胸痛的心肌梗死，如合並糖尿病的無痛性心肌梗死，可能表現為出汗、胸悶、憋氣，類似低血糖反應，但如果持續不緩解，伴隨生命體征改變且持續出汗需引起重視，尤其血糖不低、經血糖處理無法緩解的患者需警惕心肌梗死，這與糖尿病神經係統病變導致的痛覺改變有關，是最常見的誤診原因。

2.常見的誤診原因——處理危急症狀忽視本源

患者直接表現出心衰、心律失常、暈厥的症狀，往往使得臨床醫生更關注表象，忽視背後的誘因，或者忙於處理危急症狀忽視本源，導致可能錯過最關鍵的90分鍾時間窗，延遲血運重建。基層全科醫生多會麵對患者多病共存的情況，疾病之間容易互相掩蓋或加劇，對於嚴重威脅生命的幾大類疾病一定做到心中有數，時刻繃緊這根玄。

實用對策：

自問：能排除危及生命的疾病嗎?有可能是心肌梗死嗎?這種必要的緊張度是對基層麵對大量繁雜症狀的重要安全保障，尤其對於經驗不足的醫生，是避免誤診的實用方法。

始終警惕以下幾種情況：“不被預期的症狀”“不明原因的症狀”“處理困難的症狀”，這是作為專科醫生成長過程中減少犯錯的重要思維方式，同樣也適用於全科醫生。

心肌梗死治療中的常見誤區

1.過分重視手術本身而忽視圍術期管理

“盡快完成手術就沒事了”，這是多數患者的思維方式。但作為臨床醫生，應當明確心血管是一段活細胞組成的“管路”，有損傷、修複、重構、收縮、舒張等眾多生命表現形式。

基層全科醫生往往會麵對複雜的疾病，因此盡快地轉運至上級醫院是主要職責之一。但血運重建手術僅僅是救命的方式，而非一勞永逸的良方。舉個例子，心肌梗死分為ST段抬高和非ST段抬高等類型，發病機製部分相同，圍術期的處理方式卻截然不同。

ST段抬高型心肌梗死更像沒有代償的大型交通事故造成交通完全阻斷，需要盡快疏通並建立通道，否則沒有好轉的可能，因此直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的血運重建策略是最有效的方式。

非ST段抬高型心肌梗死更像未完全阻斷的交通，部分代償或長期慢性缺血(比如事故易發路段的長時間慢性擁堵)，並未出現道路的完全毀損或梗阻，著急修路得不償失，警察(藥物)維持正常的秩序更為關鍵，因此圍術期的藥物準備是重中之重，否則，預後不佳。

實用對策：

了解心肌梗死不同分類的區別，有助於破除誤區。因此手術重要，圍術期管理同樣重要的觀念需牢記。

2.心肌梗死預後長期管理不足，導致複發

“我沒什麼症狀，病已經好了，為啥還要吃藥?”這是恢複期或慢性期心肌梗死患者的常見想法，基層醫生應重視“防治一體”。

從體係上講，基層醫生更應肩負“防”的重任，持之以恒的宣教和細致入微的管理是心肌梗死預後改善最重要的核心，發達國家心腦血管疾病治療有效性的拐點，很大程度是因基層管理的成就，而非血運重建手術本身。目前我國PCI手術已接近發達國家水平，但心肌梗死救治的結局卻沒有改善，可能與此有關。

抗血小板藥物的規範應用，包括種類、劑量以及服用時間，調脂類藥物的長期維持、不同危險分層的達標標準的落實。擴血管藥物僅僅改善症狀不能改善預後，心肌梗死防治的ABCDE策略、危險因素及綜合生活方式的管理極其重要，直接決定預後，這些知識和信念首先要在基層普及並牢記，不能有任何含糊或妥協。