基層應用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療心血管疾病的專家共識
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本文來源：中國醫師協會全科醫師分會.沙庫巴曲纈沙坦鈉在基層心血管疾病臨床應用的專家共識[J].中國全科醫學，2021，24(23)：2885-2890，2897(點擊查看原文):backhand_index_pointing_left:
推薦理由
沙庫巴曲纈沙坦鈉，又稱諾欣妥:registered:(Entresto)，是全球首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑(ARNI)類藥物，主要治療心力衰竭和高血壓類疾病。沙庫巴曲纈沙坦鈉具有多係統雙靶點調節作用，如可降低腦啡肽活性，提升血漿B型利鈉肽、心房鈉尿肽含量。因其療效確切且安全性良好，同時在急性心肌梗死及心律失常等心血管疾病中表現出潛在的治療效果。
雖然沙庫巴曲纈沙坦鈉療效顯著，但因其在我國上市時間不長，臨床醫生，特別是基層全科醫生對該藥的臨床應用經驗較少。中國醫師協會全科醫師分會組織專家結合相關指南和臨床應用情況，製訂《沙庫巴曲纈沙坦鈉在基層心血管疾病臨床應用的專家共識》，促進全科醫生合理用藥、進一步提高心血管疾病基層管理效果、改善患者預後。
一適用人群及治療效果
01、心力衰竭<<<<
沙庫巴曲纈沙坦鈉可用於降低成年人慢性心衰患者的心血管死亡和心衰住院風險，包括：(1)既往使用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療、收縮壓>95 mm Hg、紐約心髒病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ~Ⅲ級、仍有症狀的心衰患者，可用ARNI替代ACEI/ARB;(2)既往未使用ACEI/ARB、有沙庫巴曲纈沙坦鈉應用適應證、無禁忌證的射血分數降低的心衰(HFrEF)和射血分數保留的心衰(HFpEF)患者，可優先使用ARNI。
研究證實沙庫巴曲纈沙坦鈉可降低HFrEF患者的全因死亡率、心血管死亡率和心衰住院率，改善患者的生活質量和血清學指標，同時具有較高的安全性。沙庫巴曲纈沙坦鈉還可降低心衰合並急性前壁心肌梗死、心律失常患者的室性心律失常發生率。
02、高血壓<<<<
沙庫巴曲纈沙坦鈉可用於原發性高血壓病患者的降壓治療，尤其是老年高血壓、鹽敏感性高血壓、高血壓合並心衰、高血壓合並左心室肥厚、高血壓合並慢性腎髒病(1~3期)和高血壓合並肥胖的患者。
臨床研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦鈉具有較好的降壓效果和安全性，還可提高高血壓合並肥胖以及高血壓合並腎功能不全患者外周胰島素敏感性、增加腹部皮下脂肪組織脂質動員。
二絕對禁忌症和相對禁忌症
01、絕對禁忌症
(1)對沙庫巴曲或纈沙坦或任何輔料過敏;(2)血管性水腫病史;(3)雙側腎動脈重度狹窄;(4)患有頑固性低鈉血症、高鉀血症(>6 mmol/L);(5)重度肝功能損害(Child-Pugh C級)、膽汁性硬化和膽汁淤積;(6)妊娠期和哺乳期女性。
02、相對禁忌症
(1)血肌酐水平顯著升高(≥221 μmol/L)或估算腎小球濾過率(eGFR)<30 ml·min-1·(1.73m2)-1;(2)血鉀>5.4 mmol/L;(3)症狀性低血壓、收縮壓≤95 mm Hg。
三應用方法1藥物規格與應用要點
沙庫巴曲纈沙坦鈉共有三種規格：50 mg(含沙庫巴曲24 mg和纈沙坦26 mg)、100 mg(含沙庫巴曲49 mg和纈沙坦51 mg)和200 mg(含沙庫巴曲97 mg和纈沙坦103 mg)，可與食物同服或空腹服用。應用時需從小劑量起始，根據患者血壓、腎功能、血鉀等情況每2~4周劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量。起始治療和劑量調整後應監測患者血壓、腎功能和血鉀。
2起始劑量
心力衰竭：多數心衰患者可以100 mg/次、2次/d的劑量作為起始劑量，尤其是既往應用目標劑量ACEI/ARB的患者。既往未服用ACEI/ARB或既往服用低劑量ACEI/ARB、100 mm Hg≤收縮壓<110 mm Hg、中度肝功能損害(Child-Pugh B級)、中度腎功能損害〔eGFR 30~60 ml·min-1·(1.73m2)-1〕、>75歲的心衰患者可以50mg/次、2次/d作為起始劑量。嚴重心衰、收縮壓<100 mm Hg、衰弱(采用FRAIL量表或Fried衰弱綜合征標準≥3條)的患者可以更小劑量起始(25mg/次、2次/d)。
高血壓：常規用量為200 mg，1次/d，難治性高血壓患者根據病情可增至300~400 mg/d。高齡老年人，伴有HFrEF、合並慢性腎髒病(3~4期)的患者可從低劑量50~100 mg/d開始。如患者耐受，每2~4周將劑量加倍，以達到患者最適宜的劑量，實現血壓控製以及耐受的平衡。
四可能的不良反應及處理
● 低血壓：積極尋找影響血壓的原因並給予相應治療。
● 高鉀血症：可能需要減少沙庫巴曲纈沙坦鈉的劑量或暫時停用。
● 腎功能損害：應減少沙庫巴曲纈沙坦鈉劑量或暫時停用，尋找引起腎功能損害的原因並進行處理。
● 血管性水腫：應立即給予恰當的治療並采取必要措施以確保患者氣道通暢。
● 其他如超敏反應(包括皮疹、瘙癢和過敏反應)、咳嗽、頭暈等。
