患者男性，年齡46歲，體質量72kg，因“右側頜麵部疼痛2個月，加重1周”於2017年2月3日入院，診斷：聽神經鞘瘤。既往無特殊病史，超聲心動圖檢查示心髒結構無異常，實驗室各檢查指標均正常。擬行全麻下半坐位後顱窩開顱聽神經瘤切除術。
常規術前準備，入室後連接ECG、SpO2、腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)。麻醉前30min靜脈緩慢滴入阿托品0.5mg，局麻下左側橈動脈穿刺置管直接動脈壓監測。麻醉誘導：咪達唑侖2mg，舒芬太尼10μg，依托咪酯16mg，順式阿曲庫銨16mg，氣管插管機械通氣，潮氣量6~8ml/kg，通氣頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(end tidal pressure of carbon dioxide,PETCO2)30~35mmHg。
麻醉維持：瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg·min)，丙泊酚3~4mg/(kg·h)，間斷給予舒芬太尼10μg，維持BIS40~60。放置經食道超聲(transesophageal echo cardiography,TEE)探頭，顯示右心房冠狀切麵圖;經右側鎖骨下靜脈，在心內心電圖引導下參考TEE圖像放置中心靜脈導管(Fr14號多孔)尖端在上腔靜脈入右心房部位，必要時抽吸空氣靜脈栓子(air vein embolism,AVE)。調整坐位體位前輸液800ml(10ml/kg)後調整至半坐位，然後放置胸前多普勒超聲(precordial Doppler,PCD)探頭向右心，通過快速推注5ml生理鹽水確認探頭正確位置。
監測鼻咽溫，手術中維持鼻咽溫36~37℃。頭部前屈下頦空間保留2~3指，頭右偏約30°固定頭架。連接電生理監測，包括軀體感覺誘發電位(somatosensory evoked potential,SSEP)、肌電圖(electromyogram,EMG)、腦幹聽覺誘發電位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)，消毒鋪巾開始手術。
手術過程中密切監測PCD、TEE、PETCO2等指標變化，隨時處理AVE，手術過程中維持動脈壓100~120/55~60mmHg(動脈壓力零點平齊耳垂平麵);手術用時285min，輸注膠體液1500ml，晶體液1900ml，尿量1500ml，出血50ml;手術過程中無AVE發生;手術後給予咪達唑侖5mg，順式阿曲庫銨10mg，舒芬太尼10μg維持全麻返回重症監護室(intensive care unit,ICU)，即刻行頭顱CT掃描示聽神經瘤術後改變，雙前額部可見明顯氣體影，氣體量約142ml，見圖1。
圖1 術後即刻CT掃描。前額部腦積氣
間斷咪達唑侖5mg靜脈注射，丙泊酚10~15ml/h維持麻醉，機控呼吸，潮氣量6~8ml/kg，通氣頻率12~14次/min，維持PETCO2 30~35mmHg，氧濃度40%。12h後拍攝胸片無異常，停止麻醉鎮靜藥物泵入，患者清醒，拔除氣管導管後回普通病房，雙側瞳孔3.0mm，等大等圓，對光反射良好。術後66h行頭顱MRI掃描，雙額部腦溝回內現少量氣體，約35ml，明顯減少，見圖2。術後8d患者痊愈出院，麵神經功能良好。
圖2 術後66h頭顱MRI。腦積氣明顯吸收
討論
神經外科坐位或半坐位手術由於體位的緣故，出血少、腦組織腫脹不明顯，術野清晰，利於手術操作和神經功能的保護。但與體位相關的潛在嚴重並發症如AVE時有發生，另外與體位相關的並發症便是顱內積氣。顱內積氣在坐位手術中普遍發生，原因可能是坐位或半坐位手術“倒瓶”現象所致。手術過程中腦脊液流失所缺失的空間由於負壓作用被空氣占據，漂浮在額頂部位，增加開顱後腦與顱骨之間腔隙空間的措施都可加重顱內積氣的嚴重程度，如脫水劑甘露醇和速尿的使用，腦出血導致的腦血管收縮，過度通氣及腫瘤切除後等，另外，笑氣吸入可增加已有氣腔的容積，因此坐位或半坐位手術中應避免使用。
坐位或半坐位手術後的顱內積氣主要集中在前額部的硬膜下，本例患者便是如此，少量積氣可在幾天至幾周內完全吸收，一般情況下並不引起明顯的臨床症狀和體征，症狀多以頭痛為主，可伴有惡心、嘔吐、頭暈。極少部分特別是張力性顱內積氣可導致腦疝的發生，一旦發生張力性顱內積氣，盡快鑽孔排氣是最佳選擇。由於坐位或半坐位手術顱內積氣的普遍性，術後需常規行頭顱CT掃描確定積氣的位置和容量，為避免積氣對意識的影響，術後常規全麻狀態下等待氣體吸收，有人認為純氧吸入有利於加速積氣的吸收，可使氣體吸收的速度從1.26ml/h增加到3.57ml/h，本例患者積氣吸收的速度是1.62ml/h。但長時間純氧吸入所引起的肺部損傷也是需要注意的，因此不建議術後純氧吸入，但在出現張力性積氣或積氣吸收不良時可考慮純氧吸入加速氣體吸收。
綜上所述，為了避免坐位或半坐位手術後顱內積氣所導致不良後果的發生，術後需全麻狀態下返回ICU，及時行頭顱CT'掃描，評估積氣的量和壓迫程度，保持麻醉鎮靜避免不良事件的發生，必要時純氧吸入促進積氣的吸收，如果確定診斷張力性顱內積氣，可考慮及時行顱骨鑽孔排氣。
原始出處：
馬挺,張婷,金迪,王天龍.半坐位後顱窩手術後顱內積氣一例報告[J].北京醫學,2019(03):249-250.
