單抗聯合化療治療複發轉移性膀胱尿路上皮癌患者獲益明確

作者:馬亮 來源:腫瘤資訊 日期:19-10-09

        膀胱癌是泌尿係統的常見惡性腫瘤之一,近年來免疫治療在膀胱癌中取得了重大進展,目前美國FDA已經批準5個PD-1/PD-L1抑製劑用於鉑類治療後進展的晚期膀胱癌。同時,帕博利珠單抗還獲批用於局部晚期或轉移性尿路上皮癌的一線治療,由此可見免疫檢查點抑製劑在晚期膀胱尿路上皮癌的治療中愈發重要。同時最新消息顯示,Atezolizumab聯合化療一線治療尿路上皮癌的Ⅲ期IMvigor130研究也達到了無進展生存期(PFS)的共同主要終點。除此之外,國內自主研發的免疫檢查點抑製劑也正在開展臨床試驗。本期來自寧波市第一醫院泌尿腫瘤綜合診治中心的馬亮醫生帶來病例分享,一例伴肝髒及盆腔轉移的晚期膀胱尿路上皮癌患者接受信迪利單抗聯合化療取得不錯的療效。

        病例介紹

        基本病史資料 患者,男性,54歲。 主訴:血尿半年餘。

        現病史:患者2018.1.12因“血尿半年餘”至我院就診,呈間斷無痛性終末血尿,泌尿係超聲提示:膀胱左側壁及三角區低回聲占位,超聲造影:首先考慮膀胱癌,伴前列腺浸潤可能。

        既往史:診斷“高血壓病”1年,最高時血壓“145/90mmHg”,平時血壓監測尚可。

        個人史:吸煙30餘年,每天平均20支,已戒煙1年,飲酒30餘年,每天平均2兩白酒,已戒酒3年。

        治療經過:

        外科治療+輔助化療

        患者前往上海某醫院就診,於2018年2月7日在上海行“膀胱癌根治術+回腸代膀胱術”。2018年2月22日全膀胱根治標本病理示:(膀胱)浸潤性高級別尿路上皮癌,癌組織浸潤膀胱壁全肌層並累及尿道前列腺部。尿道切緣見癌累及。雙側輸尿管切緣、雙側精囊腺及輸精管均未見腫瘤累及。免疫組化:CK19(++),CK20(-),GATA3(+),Ki-67(60%陽性),p40(+),p53(5%+),p63(+),SMA(示肌層浸潤)。

        2018年3月13日患者在上海某醫院接受第1周期“吉西他濱+奈達鉑”方案化療,化療後患者出現高熱。2018年4月25日開始調整為“多西他賽+奈達鉑”方案化療,至6月26日共行“多西他賽+奈達鉑”化療4周期。輔助化療結束後,患者在上海某醫院定期隨訪。

        疾病複發

        患者於2018.12.19在上海複查腹部增強CT發現:兩側盆壁新發囊性灶,轉移待排。2018.12.24上海PET-CT顯示:盆腔多發轉移。患者至我院就診,建議患者行免疫治療。對患者根治手術標本進行PD-L1表達檢測:PD-L1 TPS評分為5%。

        複發後治療

        患者一般情況較差,考慮患者盆腔多發轉移,建議盡早行免疫治療,在溝通療效和價格等因素後,患者自行選擇信迪利單抗。2019年1月7日,給予信迪利單抗單藥(200mg,ivgtt)治療一周期,同時繼續評估轉移情況。2019年1月25日進一步完善全腹部增強CT示肝髒及盆腔內多發轉移瘤。

        鑒於患者全身合並多處轉移,且患者第一周期免疫治療後持續高熱,抗生素治療無效。予以調整治療方案,後續給予信迪利單抗(200mg,Q3W)聯合白蛋白紫杉醇(100mg QW)聯合治療。在免疫治療聯合化療及對症支持治療後患者一般情況好轉,體溫下降至正常。

        2019年3月1日複查全腹部CT增強掃描示:肝及盆腔內多發轉移瘤。對比2019.1.25前片,肝內部分病灶及盆腔病灶縮小。

        2019-3-29複查全腹部CT增強示:肝髒及盆腔內多發轉移瘤;對比2019.3.1前片,肝髒及盆腔轉移瘤均明顯縮小。後規律複查CT,表現基本相仿。

        2019-6-18患者複查腹部增強CT:1.肝左葉病灶,轉移2.右輸尿管上段病變,炎症,轉移性病變。2019-8-10複查腹部增強CT:1.肝左葉異常信號灶,請結合MRI增強2.腹膜後多發小淋巴結,對比2019-6-18大致相仿(圖7)。2019年8月16日上腹部MR增強:1.肝右葉S4段占位,傾向囊腫;2.肝左葉異常灌注考慮。

        截至2019年9月,患者共接受白蛋白紫杉醇(100mg)化療23次,末次化療時間2019年8月,信迪利單抗(200mg)治療13次,末次治療時間2019年9月18日。

        總結

        患者54歲中年男性,2018年2月7日在上海行“膀胱癌根治術+回腸代膀胱術”,病理示:(膀胱)高級別浸潤性尿路上皮癌,癌組織浸潤膀胱壁全肌層並累及尿道前列腺部,尿道切緣見癌累及。術後接受1個周期的吉西他濱+奈達鉑化療1個周期,後改用多西他賽+奈達鉑化療4周期,輔助化療結束後規律隨訪。2018年12月24日PET/CT示膀胱MT綜合治療後,考慮為盆腔多發轉移。評價疾病進展,PFS為10個月。建議患者行信迪利單抗單藥治療。

        患者2019年1月25日(發現盆腔多發轉移病灶後1個月)檢查發現肝髒出現多發轉移性腫瘤,考慮患者病情進展迅速且疾病負荷較大,而免疫治療起效相對較晚,調整治療方案為信迪利單抗免疫治療聯合白蛋白紫杉醇化療。治療期間定期複查,肝髒轉移灶和盆腔病灶明顯縮小及消失,療效PR。截至2019年9月,患者共接受白蛋白紫杉醇(100mg)qw化療23次,末次化療時間2019年8月,信迪利單抗(200mg)q3w治療13次,末次治療時間2019年9月18日,一線治療PFS為9個月。

        專家點評

        膀胱癌是泌尿係統最常見的惡性腫瘤,免疫治療的應用為晚期膀胱癌的治療帶來了變革。2016年美國FDA批準Atezolizumab用於鉑類化療失敗後的局部晚期或轉移性尿路上皮癌,成為近30年美國FDA獲得批準用於治療尿路上皮癌的首個新藥。2017年美國FDA又連續批準了4種PD-1/PD-L1抑製劑用於鉑類治療失敗的晚期膀胱尿路上皮癌的治療。2017年,免疫治療再次前移,美國FDA批準帕博利珠單抗用於局部晚期或轉移性尿路上皮癌的一線治療,由此可見免疫檢查點抑製劑在尿路上皮癌的治療中越來越重要,已經成為晚期尿路上皮癌的一線標準治療。

        值得一提的是,近期羅氏公司宣布PD-L1單抗Atezolizumab聯合化療一線治療晚期尿路上皮癌的Ⅲ期IMvigor130研究達到PFS的共同主要終點,具體的研究數據將在今年歐洲腫瘤內科學會(ESMO)年會上公布。

        IMvigor130研究是一項多中心、部分盲法、隨機Ⅲ期臨床研究,在既往未接受過係統治療的局部晚期或轉移性尿路上皮癌患者中,評估Atezolizumab聯合化療與單純化療的療效和安全性。研究共入組了1213例患者,隨機分配進入3個治療組:1)Atezolizumab+含鉑化療(吉西他濱聯合順鉑或卡鉑);2)Atezolizumab單藥;3)含鉑化療(吉西他濱聯合順鉑或卡鉑)+安慰劑(對照組)。研究共同主要終點是總生存期(OS)和PFS。結果顯示,與化療相比,Atezolizumab聯合化療顯著延長了患者的PFS。同時在中期分析中,也觀察到令人鼓舞的總生存期(OS)結果。

        回到本案例中,患者複發後,合並肝髒、盆腔等多發轉移,腫瘤負荷較大,考慮到免疫單藥治療的作用特點,即起效相對較慢,但維持時間長;免疫治療聯合化療具有協同作用,可以快速起效;此外,IMvigor130研究取得陽性結果。信迪利單抗作為國產PD-1單抗的代表,與帕博利珠單抗和納武利尤單抗相比,對人源PD-1受體的親和力更高,分別高出10倍和50倍,這也是其重要的特點之一。臨床研究也進行一步證實了信迪利單抗與同類藥物相比,具有相當的療效。

        目前,信迪利單抗已經在多個瘤種開展相關研究,並獲批用於晚期淋巴瘤的治療。在晚期膀胱癌中,信迪利單抗也進行了相關探索。該例患者在接受信迪利單抗單藥治療1個周期後,調整為信迪利單抗聯合白蛋白紫杉醇,並取得了PR的療效,目前仍在繼續有效。值得思考的是,目前患者病灶已經得到控製,在後續治療中是否可以考慮僅接受信迪利單抗維持治療。

        點評專家

        馬琪 教授,寧波市第一醫院泌尿外科主任醫師,寧波大學博士研究生導師,浙江省抗癌協會腫瘤生物治療專委會委員,浙江省免疫學會臨床免疫專委會委員,浙江省生物信息學會腫瘤精準治療專業委員會常委,浙江省細胞生物學會理事,浙江省中西醫結合學會泌尿外科專委會委員,寧波市中西醫結合學會泌尿外科專委會委員.

        病例分享

        馬亮 醫師,住院醫師 碩士研究生,2015年本科畢業於延邊大學,2018年碩士研究生畢業於寧波大學,致力於泌尿係腫瘤的基礎研究和臨床治療,現負責前列腺穿刺病人的管理工作,以及泌尿係腫瘤(前列腺癌、膀胱癌、腎癌等)的全程管理工作。

關鍵字:單抗,,化療治療,,複發轉移性,,膀胱尿路上皮癌,,患者,,,,

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