例1.患者，男，60歲，因頭部外傷後9d、頭痛2d於2017年3月26日入院，入院9d前不慎摔傷左側顳部，當時無昏迷、嘔吐，2d前出現頭痛症狀。體格檢查：神清，語利，無明顯神經係統功能損傷症狀。頭部CT檢查提示左側額顳硬膜下血腫，中線結構居中，給予甘露醇靜脈滴注對症治療。過程中患者仍間斷訴頭痛，4月7日CT提示硬膜下積液，腦受壓，左側腦室縮小，給予阿托伐他汀鈣片20mg每晚口服1次，頭痛無好轉，有加重趨勢，精神變差，嗜睡。4月11日CT示慢性血腫，中線移位更嚴重。

        與家屬溝通病情後，於4月12日急診在局麻加監護下行左頂鑽孔引流術，手術順利，術中引流約70mL壓力高的褐色血腫液，返病房後患者訴頭痛好轉。但術後2h引流管內有鮮紅色血液流出，立即複查頭CT提示左側額顳頂新發出血，當時患者神誌清晰，無神經功能障礙，科室討論後暫時予以止血及加強脫水對症治療，並嚴密觀察神誌生命體征變化情況。4月13日複查見出血穩定，患者意識清晰，予尿激酶3萬單位加生理鹽水5mL經引流管注入，夾管2h開放，2次/d，嚴密觀察引流情況及患者意識反應等，病情平穩。

        4月15日CT見血腫引流滿意，腦室複張，中線居中，遂於4月16日拔除引流管。拔管後30min患者迅速出現意識障礙，昏迷，合並左側瞳孔散大，並迅速出現右側瞳孔散大，立即甘露醇靜脈滴注降低顱壓，床邊消毒後將左頂切口撐開，從引流孔吸出新鮮血凝塊，立即送手術室在全麻下行左顳頂開顱。術中剪開硬腦膜，可見增厚的血腫包膜，厚約5mm，剪開包膜見暗紅色血凝塊，清除血腫約60mL，術中未見明顯大的血管出血，主要是包膜表麵廣泛滲血。血腫髒層包膜與蛛網膜黏連緊密，較菲薄，剝離困難，遂將血腫外包膜部分切除，電凝止血。

        術後患者自主呼吸平穩，但意識無恢複，持續昏迷。4月17日CT見血腫清除滿意，腦複張可，5月6日CT見右側額顳硬膜下積液，血腫完全吸收，但患者仍持續昏迷，目前呈植物生存狀態。

        例2.患者，男，66歲，因間斷頭痛1周伴意識模糊4h餘，於2017年6月29日入院。體格檢查：昏睡，反應淡漠，右側肢體肌力約3級，左側肢體定位動作準確，頭顱CT提示左側額顳頂部慢性硬膜下血腫，腦組織表麵伴有新鮮出血，中線結構右移。急診行左頂鑽孔引流術，術中見醬油樣血性液體流出。

        術後患者意識轉清晰，肢體肌力恢複。6月30日複查頭部CT提示左顳頂部新發出血增加，行尿激酶3萬單位加生理鹽水5mL經引流管注入，但無明顯血液流出。過程中患者再發意識障礙，昏睡，於7月2日行左顳頂開顱血腫清除加顱骨還納術，術中見有硬膜下有明顯包膜形成，內層包膜較厚，第一次手術置管位於增厚的包膜外，出血位於增厚包膜下，主要為包膜滲血，蛛網膜網表麵有不完整的包膜形成。

        清除並電凝止血充分後，腦搏動良好，腦壓下降，遂將顱骨還納。術後患者意識一度清晰，後又出現模糊，7月3日CT見顱內仍有新鮮出血，遂再次行開顱血腫清除，術中仍未見活動性出血，考慮為殘留包膜出血，將包膜予以盡量清除，並將額顳底及頂部骨窗緣下方潛行的血腫包膜全部予以電凝止血，去除骨瓣減壓。術後患者神誌清晰，複查CT見血腫清除滿意，無再發出血，無肢體偏癱，術後8d拆線辦理出院，擇期來院行顱骨修補術。

        討論

        慢性硬膜下血腫(CSDH)是臨床常見病，其發病機製仍未完全清楚，部分病例可以看到明顯的從急性出血到積液，再到慢性血腫的演變過程，手術治療最常用鑽孔引流術，且治療效果良好，但本組2例患者術後反複大量顱內新發出血比較少見。2例均為典型CSDH，診斷明確，行鑽孔引流術後，均合並新發出血，且出血速度快，其中例1很快出現意識障礙，發生腦疝。再次手術前考慮出血為穿刺道或腦皮層表麵有大的血管損傷出血所致，但結合術中情況，2例均為包膜滲血，並無明顯活動性出血，與術前判斷有異。特別是例2患者開顱術後再發出血，第1次開顱術中已充分止血，衝洗水清，但在骨窗範圍外位於額、顳底及頂部的血腫包膜，未給予徹底清除及電凝止血，可能為二次出血的原因，故行第2次開顱術時，將骨窗緣外潛行的包膜盡量切除，對殘餘包膜給予反複電凝徹底止血，術後未再出血。

        分析認為此2例慢性硬膜下血腫的成因是包膜新生血管慢性滲血所致。如鑽孔術後新發出血，需要開顱手術時，應將血腫包膜盡量清除，並對殘餘包膜盡量全部電凝止血。例2患者新發出血主要位於血腫內包膜下方，間接證明CSDH有明顯的血腫內外包膜，引流管與血腫之間有一層包膜相隔，故患者引流效果差。另也說明包膜出血可能向血腫腔內，也可能向內出血位於內層包膜下方，術前閱片可以看到新鮮出血與慢性血腫之間有明顯分界。

        有學者認為CSDH臨床分5期，手術幹預應在臨床症狀最重的Ⅳ期進行，如渡過該期到Ⅴ期則進入吸收期，而例1患者從血腫到積液，再到CSHD演變過程，隻有24d，鑽孔術後經曆了反複的二次出血過程，出血機製考慮是否為時間短，包膜仍有新生血管形成反複出血等原因，故對這類時間節點明顯較短的在院觀察患者，行鑽孔引流應慎重，是否應該盡量等待稍長時間，再行手術操作，或者直接行骨窗開顱手術，有待進一步的病例資料驗證。

        CSDH鑽孔引流術是較理想的手術方式，術後新發出血並發症可能引起嚴重的後果，故必須引起高度重視，術後應加強觀察及監控。再出血如需開顱手術時建議徹底電凝包膜止血，能對減少再出血起到幫助，利於患者恢複，也避免一些醫療糾紛。

        原始出處：

        楊勇,閔傑,王仙,吳明燦.慢性硬膜下血腫鑽孔引流術後反複急性出血2例[J].廣東醫學,2018,39(S2):345.