介入後心力衰竭，您忽視了嗎?
對於接受介入治療的患者，我們通常關注血運重建是否完全、抗栓治療方案的獲益/風險比如何，但同樣值得關注的是，介入術後患者同樣存在心衰風險。血運重建隻開通了狹窄或閉塞的血管，患者的其他冠狀動脈仍可能存在明顯的粥樣硬化病變，是左心功能不全、再發心肌梗死的危險因素。除此之外，由於心肌細胞功能喪失、心肌纖維化進展、左心室重構、神經內分泌激活、內皮功能障礙等眾多因素，有或沒有心肌梗死病史的患者都可能出現介入術後心衰。
因此對於介入術後患者，除了遵循指南，給予抗血小板、調脂穩定斑塊、降低心肌氧耗等藥物治療外，還應該根據患者的心功能情況，及早給予心衰患者針對性的治療，這有助於抑製神經內分泌激活和心室重構，改善患者症狀，提高生活質量。
血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑(ARNI)是最新上市的一類心衰治療藥物，由沙庫巴曲和纈沙坦按1:1摩爾比例結合組成鹽複合物，可以同時針對利鈉肽係統(NPS)和腎素血管緊張素醛固酮係統(RAAS)抑製劑發揮作用，改善心肌重構、擴張血管、降低交感神經係統活性，達到雙管齊下的治療目的，可以明顯改善心衰患者的症狀、提高生活質量。PARADIGM-HF試驗顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片使主要複合終點(心血管死亡和心衰住院)風險降低20%，心髒性猝死風險降低20%，成為各大指南推薦的優選心衰治療藥物。
介入後心力衰竭，如何優化藥物治療?
病例
(本病例由深圳市人民醫院張傳壽醫生提供)
★ 病例資料
▎基本情況：
患者，女性，73歲，因“胸悶10餘年，再發半天”入院。
▎現病史：
患者10年前無明顯誘因出現胸悶、心前區壓榨感，陣發性發作，每次持續數分鍾伴促，活動後可加重，無大汗淋漓、胸痛，無放射性痛，無燒心、心悸，無反酸噯氣，無惡心無嘔吐，無腹脹、腹瀉。因胸悶反複發作，患者於2017年2月於外院行冠狀動脈造影，置入支架2枚(具體結果不詳)，術後予抗血小板聚集、降壓、調脂穩定斑塊治療，此後偶有胸悶、氣促發作，性質大致同前。今晨3時患者起床上廁所後出現胸悶氣促，心前區壓榨感，持續數分鍾後仍未緩解，無胸痛、無發熱、咳嗽、咳痰，為進一步診治以“心力衰竭”於2018年12月9日收入院。
▎既往史：
有高血壓10餘年，收縮壓最高為160 mmHg，目前服用纈沙坦氨氯地平42.5 mg qd、美托洛爾23.75 mg qd，血壓控製可。有糖尿病史4年，目前服用二甲雙胍0.5 tid、阿卡波糖100 mg tid，血糖控製不詳。有膽囊切除術。
個人史、家族史無殊。
▎體格檢查：
體溫36.9℃，血壓113/78 mmHg，脈搏90次/分。胸廓對稱無畸形，肋間隙正常，雙側肺呼吸運動度一致，雙側肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音低，雙肺可及少量濕囉音。心前區無隆起，心濁音界向左擴大，無震顫，無心包摩擦感，心率107次/分，律不齊，第一心音強弱不等，主動脈瓣第二心音(A2)>肺動脈瓣第二心音(P2)，二尖瓣聽診區可及病理性雜音(收縮期吹風樣雜音)，無心包摩擦音，雙下肢無水腫。
★ 輔助檢查
▎實驗室檢查：
氯97.7 mmol/L(↓)，直接膽紅素10.2 umol/L(↑)，總膽紅素26.5 umol/L(↑)，肌酸激酶同工酶27.1 U/L(↑)，穀丙轉氨酶67.8 U/L(↑)，乳酸脫氫酶215 U/L(↑)，肌鈣蛋白I 0.015 ng/ml(↑)，氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)2014 pg/ml(↑)，肌酐84 umol/L(↑)，餘檢查無特殊。
心電圖(ECG)：房顫。
圖1 患者入院心電圖檢查
▎超聲心動圖：
左心增大伴二尖瓣(重度)反流，左室壁彌漫性運動減弱，主動脈瓣鈣化，三尖瓣(輕度)反流，肺動脈高壓(輕度)，左室功能低下。
左室射血分數(LVEF)36%，左心室舒張末期內徑(LVDD)64毫米。
圖2 患者入院超聲心動圖檢查結果
▎胸片：
全心增大，肺淤血伴雙下肺滲出灶，提示心功能不全可能性大，主動脈硬化，雙側胸腔少量積液，請與胸膜增厚鑒別。
圖3 患者入院胸片檢查結果
▎入院診斷：
慢性心力衰竭急性加重;冠心病、穩定型心絞痛、缺血性心肌病、PCI術後、持續性房顫、心界增大、心功能Ⅲ~Ⅳ級;高血壓2級極高危;2型糖尿病。
▎治療方案
在抗血小板、調脂穩定斑塊、降低心肌氧耗的基礎上，加用抗心衰藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉片，入院後初始藥物治療方案如下。
給予以上藥物治療後患者氣促症狀逐漸好轉，予出院，此後逐漸滴定沙庫巴曲纈沙坦鈉片至最大耐受劑量。
沙庫巴曲纈沙坦鈉片加量至最大耐受劑量後，患者血壓由113/78 mmHg降低至106/72 mmHg，心功能改善，LVEF上升至44%，NT-proBNP下降至114 pg/ml。症狀方麵，患者運動耐量提高，生活質量改善。未再發胸悶氣促。
▎心得體會
對於PCI術後合並心衰患者，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可明顯改善患者症狀。在血壓穩定的情況下，應考慮將心衰治療的優選藥物之一——沙庫巴曲纈沙坦鈉片滴定至靶劑量。
★ 專家點評
這是一個冠心病，心絞痛，缺血性心肌病，低射血分值合並房顫、高血壓、糖尿病的老年女性患者。病情複雜、嚴重。經常規糾正心衰、控製心室率、抗栓、抗缺血治療後，患者心絞痛、心衰逐漸平穩，此時醫生在患者住院期間及時加用了小劑量的沙庫巴曲纈沙坦鈉片來治療心衰，並逐漸滴定至目標劑量。隨訪結果顯示，療效顯著。
根據TRANSITION研究和PIONEER-HF研究的結果，目前認為急性心衰穩定後，在住院期間即可開始使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，使用的要求是：收縮壓大於100 mmHg;正性肌力藥物及靜脈血管擴張劑至少停用24小時;從50 mg bid的劑量開始使用。在這種情況下，隻要監測患者的血壓、電解質和腎功能，使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片是非常安全有效的。
該例患者入院時有不穩定心絞痛症狀，心肌酶和肌鈣蛋白輕度增高，且既往有心髒支架植入病史，應當在心衰糾正後完善冠脈造影檢查。且該患者為冠心病合並房顫患者，CHA2DS2-VASc評分6分，建議使用口服抗凝藥物預防血栓。
點評專家
李妍教授
教授、主任醫師、研究生導師。空軍軍醫大學唐都醫院心內科主任，現為美國心血管造影及介入學會委員(FSCAI)、亞洲心髒病學會理事、全軍心血管分會常委、國家衛健委介入基地首批培訓導師、中華醫學會介入影像學組委員、中國醫師協會高血壓分會委員。CTOCC、CHIP-CC、Asia Bifurcation Club(ABC)會員。
