自體脂肪注射被認為是一種方便、易行、有效且安全性 較高的美容技術，目前已廣泛應用於整形美容領域，如麵部、 乳房、臀部等。其常見的並發症為注射局部腫脹、瘀斑、形態 效果欠佳等[1-2]。近年來，通過注射脂肪填充陰道以達到緊縮 效果的相關技術日益受到關注，但相關風險卻不容忽視。

        1 病例資料

        患者女性，39 歲。2018 年 7 月 10 日於某私立醫院在全 身麻醉下行自體脂肪隆乳、 陰道緊縮術。抽取雙側大腿脂肪共 約 600 ml，分別於雙側乳房注射約 270 ml/ 側，陰道約 50 ml。 患者於術後 15 min 突發胸悶伴口唇發紺，未出現胸痛、咳嗽、 咯血及意識喪失。心電監護示：SpO2 48%， 血壓 58/40 mmHg， 心率 110～130 次 /min，呼吸 20～31 次 /min。給予吸氧、多 巴胺升壓及大量補充液體後轉至另一家醫院治療。檢查動 脈血氣：pH 7.23，PCO2 37 mmHg，PO2 86 mmHg， c(HCO3-) 15.5 mmol/L，cLac 2.8 mmol/L。血常規：WBC 28.5×109/L， NEUT% 93.6%。心肌酶：CK- MB 5.8 U/L，cTnI 0.15 ng/ml， D- Dimer>5 000 ng/ml。超聲心動圖示肺動脈高壓(輕度)。肺 動脈造影(computer tomography pulmonary angiography, CTPA) 示：雙肺動脈及遠端分支多發充盈缺損、雙肺多發“磨玻璃” 滲出影，檢查提示為肺動脈栓塞、肺水腫、右側胸腔積液。隨 即轉入我院急診治療。患者既往無特殊病史，無血栓形成高 危因素，無自然流產史。 查體：血壓 82/53 mmHg，心率 92 次 /min，SpO2 98%(麵 罩吸氧 10 L/min); 神誌清楚，瞳孔等大、等圓，直接、間接對光 反射靈敏;乳房可見局部瘀斑;雙肺叩診清音，呼吸音減低， 雙下肺可聞及少許濕囉音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜 音;腹部無壓痛， 雙下肢無水腫。 輔助檢查：(1) 血常規。WBC 21.53×109/L，NEUT% 89.6%，HGB 132 g/L，PLT 80×109/L。(2)血生化。Alb 28 g/L， TBil 9.7 μmol/L，DBil 2.7 μmol/L，ALT35 U/L;TC 2.09 mmol/L， TG 1.02 mmol/L，FFA 402 μmol/L。(3)凝血功能。PT 12.9 s， APTT 37.1 s，D- Dimer 2.37 mg/L FEU。(4)心肌損傷指標。 CK 442 U/L，cTnI 0.458 μg/L，NT- proBNP 507 pg/ml，Myo 101 μg/L。(5)炎症指標。hsCRP 10.55 mg/L，ESR 14 mm/h。 (6)動脈血氣。pH 7.389，PCO2 32.9 mmHg，PO2 74.1 mmHg， c (HCO3-)19.4 mmol/L，cLac 1.3 mmol/L。(7)免疫指標。抗核抗體譜：AHA( )/38; 抗磷脂抗體譜(-);血栓四項 P- S71%。(8)影 像學。CTPA 示雙肺動脈及其分支多發充盈缺損、雙肺下葉多 發斑片、索條影，主肺動脈稍增寬，最寬處約 2.7 cm，雙側胸 膜增厚;檢查提示為雙肺多發肺栓塞、肺梗死可能、肺動脈高 壓。(9)腹盆 CT平掃。盆腔少量積液、 盆部及雙側臀部皮下水 腫、雙肺下葉多發索條影，右側胸腔少量積液。(10)雙下肢 CT 平掃。雙側股直肌內片狀混雜低密度，邊界不清;盆部及雙側 臀部皮下、 雙下肢皮下水腫; 陰道周圍多發脂肪且較密集。 臨床診斷為肺栓塞、肺動脈高壓、肺水腫、胸腔積液、肝 功能異常、自體脂肪隆乳 陰道緊縮術後。予以低分子肝素 4 000 U 抗凝治療，每 12 h 輸入 1 次;甲潑尼龍 40 mg 靜脈輸 液 1 次; 布美塔尼 1 mg,1 次 /d; 靜脈輸注厄他培南 1 g， 1 次 /d。 患者經抗感染、 保肝藥物以及補充液體等對症治療後，出現雙 下肢瘀斑增多及腫脹。經複查血紅蛋白為 72 g/L， 考慮係抗凝 治療繼發性血腫發生，遂停止抗凝治療，給予下肢加壓包紮; 同時予以脈衝磁療光療(5 次 /d)、輸血、持續吸氧，監測血色 素; 患者的腿圍逐漸縮小， 停止吸氧治療。血氣複查：pH 7.420， PCO2 34.8 mmHg, PO2 84.4 mmHg, c (HCO3-) 22.1 mmol/L， cLac 1.3 mmol/L。超聲心動圖示，心髒結構與功能未見明顯異 常。CTPA 示，雙肺多發栓塞較前稍減輕。遂於 2018 年 7 月 30 日出院。綜合診斷為自體脂肪隆乳、陰道緊縮術後肺脂肪 栓塞、肺動脈高壓、雙肺下葉梗死、肺水腫、胸腔積液、雙下肢 血腫。目前患者定期來門診隨訪複查，愈後良好。

        圖 1 CTPA可見動脈管腔內類圓形充盈缺損 a,b. 水平麵 c,d. 矢狀麵 圖 2 CT示雙肺下葉多發斑片、索條影

        2 討論

        本例患者為年輕女性，無血栓形成高危因素，既往無自 然流產史。根據患者的臨床輔助檢查分析了引起低氧血症的 原因，考慮因血栓導致肺栓塞的可能性較小，同時結合其脂 肪填充術史，考慮主要因素為脂肪栓塞所致肺栓塞，但亦不 除外係慢性血栓基礎上的急性栓塞。因此，我們完善了相關 易栓因素的篩查，其結果為陰性，排除了急性血栓栓塞的可 能。關於脂肪栓塞的成因，我們考慮應為脂肪通過靜脈彙入 右心，繼而進入肺動脈循環所致。患者於術中同時行乳房、陰 道的脂肪注射，雖然陰道注射脂肪僅 50 ml，但由於陰道血管 分布豐富(陰道的靜脈較多，口徑大，且在陰道側麵形成豐富 的靜脈叢，陰道靜脈彙入腹下靜脈係)，局部空間狹窄，注射 時容易出現注射壓力過大、損傷血管以及注射物移位等，極 易造成因脂肪入血管而導致靜脈來源的肺栓塞發生。故而， 對有關陰道局部脂肪注射應當極為謹慎[2-4]。目前，對陰道局 部脂肪注射尚缺乏相關具體的研究以及避免栓塞發生的有 效方法，因此，要求操作者須熟悉解剖，術中不可過分追求效 果而過量注射， 並減小術中注射壓力及速度。所以，應重視並 加強對陰道局部注射的相關病理生理學的進一步研究。本例患者在術中、術後輸液時出現 B 型鈉尿肽(BNP)升高，以及 肺水腫和右側胸腔積液表現，且有明確的肺動脈栓塞現象， 若考慮為單純急性心衰則難以解釋病情全貌，故考慮肺栓塞 致右心功能不全的可能性較大。 患者入院後對其病情進行了充分評估。肺栓塞風險評分： (1)PESI 評分。年齡 39 歲(39 分)， 脈搏≥110 次 /min(20 分)， sBP<100 mmHg(30 分)，共 89 分， Ⅲ級，中危。(2)sPESI 評分。 脈搏≥110 次 /min(1 分)，sBP<90 mmHg(1 分)，共 2 分，中 危。(3)早期死亡風險評估。患者病程初期有口唇紫紺、血壓下 降、血乳酸濃度升高等休克表現，存在右室功能不全及心肌 損傷。故預估早期死亡風險較高。 由於缺少對脂肪栓塞病因的有效治療方法，我們綜合了 相應治療血栓栓塞的方案，予以抗凝治療，同時予高流量吸 氧、激素、抗生素、利尿等支持治療。但患者的腿部傷口因抗 凝治療後繼發血腫，為避免再次發生出血及其導致的骨筋膜 室綜合征，我們權衡利弊後決定調整治療方案;在進一步評 估下肢狀況，完善相關 CT、超聲等檢查後，暫時停止抗凝治 療，其他方案繼續。鑒於患者的腿圍未持續增加， 腫脹穩定且 逐漸縮小， 低氧血症也逐漸穩定， 故決定停止吸氧治療。有研 究認為，脂肪栓塞引起局部毒性介質激發的全身炎症反應是 相關脂肪栓塞綜合征的主要病理生理過程[5-6]，因而使用激素 對於控製炎症的進展極為重要[7-9]。目前應用抗凝治療以及其 他治療方法更多為經驗性的應用，尚缺乏抗凝治療對於脂肪 栓塞綜合征較確切的療效證據[2,10],這是今後需要進一步研究 的問題。

        參考文獻略。

        原始出處：

        王晨羽，俞楠澤，陳誌雄，王曉軍等，自體脂肪陰道注射填充致脂肪栓塞綜合征一例[J],中國美容整形外科雜誌，2019(30)：437-439。