隨著醫學影像學技術的發展，胰腺囊性疾病(Pancreas cystic lesions，PCLs)的檢出率逐年增加，人們對於這類疾病的認識也日益提高。
胰腺囊性疾病是指由胰腺上皮和(或)間質組織形成的腫瘤或非腫瘤性(單發或多發的腫瘤樣)含囊腔的病變。其中胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasms，PCNs)尤其受到臨床醫生的關注，PCNs臨床上分類眾多，以漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、導管內乳頭狀黏液性腫瘤、實性假乳頭狀瘤四種囊性腫瘤最多見(圖1)。
圖1：不同的胰腺囊性疾病
各類PCNs性質不一，癌變率也存在較大差異。因此，準確的定性診斷對治療策略的選擇意義重大。
不同囊性腫瘤雖有各自好發年齡及影像學特點，但對於不典型病例的鑒別診斷仍是臨床難題。超聲內鏡(Endoscopic Ultrasonograph，EUS)借助其高分辨探頭和近距離探查的優勢，可細致觀察囊腫內部結構特征，能清楚地分辨病灶與胰管的關係，同時結合細針穿刺抽吸囊液，為胰腺囊性腫瘤的鑒別診斷提供詳實有力的證據。
本期微信主要通過四個病例與大家分享胰腺囊性腫瘤中相對比較常見的胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤(Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm，IPMN)的超聲內鏡圖像。
IPMN是良性到交界性乃至浸潤性癌演變的疾病。病理表現為胰腺導管上皮腫瘤在胰管內生長並分泌大量黏液造成主胰管和(或)分支胰管的囊性擴張、胰腺實質的萎縮，多數腫瘤成縱行匍匐生長，少數可呈結節樣生長。按腫瘤位於胰管內的部位將其分為主胰管型、分支胰管型及混合型IPMN。
病例一
首先介紹一例典型的主胰管型IPMN病例的EUS圖像。
患者男性，80歲，因“脂肪瀉一月”住院，患者CT、MRI及MRCP均見胰腺萎縮，主胰腺全程擴張(圖2)，符合主胰管型IPMN的影像學特點，但主胰腺管內未見明顯的結節。
圖2：MRI及MRCP(黃色箭頭為全程擴張胰管)
超聲內鏡於胃腔內探查見胰腺實質萎縮，主胰管全程擴張，在胰頸部主胰管內見結節樣低回聲病變(圖3 A)，探頭進入降部，白光下見到IPMN最典型的表現，十二指腸乳頭被透明膠東樣物體附著(見圖3 B)，診斷主胰管型IPMN。
圖3：A:EUS見胰管內結節(黃色箭頭)
B:白光下十二腸乳頭
病例二
多數情況下，IPMN的瘤體在胰管內呈匍匐生長，僅少數成結節樣生長，因此上述典型的超聲圖像反而極少能觀察到。接著分享一例臨床反而較為常見的IPMN“典型”圖像。
患者，女性，73歲，患者因“上腹痛三年，檢查發現胰管擴張8月”住院。MRI和MRCP(見圖4)可見胰體、尾部主胰管擴張，主胰管內未見明確瘤體，胰頭部主胰管正常。
圖4：MRI及MRCP圖像
(黃色箭頭：胰體、尾部主胰管擴張;藍色箭頭：胰頭部主胰管正常)
EUS胃腔內探查，可見胰體、尾部主胰管擴張，胰頭部主胰管正常，正常和擴張主胰管交界處可見可疑瘤體，同時該患者十二指主乳頭可見腺瘤樣增生，但十二指腸乳頭腺瘤並未引起胰頭部主胰管梗阻、擴張。對於這類型的IPMN，傳統影像學多通過間接征象診斷，但EUS能對十二指腸乳頭及胰腺實質的全程探查，進而可以排除十二指腸乳頭部位的腺瘤或癌至膽總管、主胰管全程擴張。
病例三
主胰管型IPMN可發生在主胰管的任何部位，病灶如位於胰體尾主胰管時，後方擴張的主胰管及分支胰管，使局部呈多囊性改變，有時較難與黏液性囊腺瘤鑒別，往往需術後病理確診。遇到上述病例，病灶成結節樣阻塞主胰管，EUS探查時從正常主胰管追蹤主胰管，在多囊性病灶中分辨真正的主胰管，在擴張的主胰管及正常胰管交界都可發現結節，下麵分享一例類似病例。
患者，男，65歲，CT、MRI及MRCP均提示胰尾實質萎縮，胰尾部可見多囊性病灶(圖 5-6)。
圖5：CT圖像(黃箭頭為多囊性病灶)
圖6：MRI及MRCP圖像(黃箭頭為病灶)
超聲內鏡仔細探查，發現擴張的主胰管(黃色箭頭)內可見實性結節(綠色箭頭)，EUS-FNA(橙色箭頭)囊液為黏液，CEA異常升高，術後提示主胰管型IPMN。
圖7：EUS圖像(黃箭頭：擴張的主胰管，綠箭頭：胰管內結節)
病例四
最後彙報分支胰管型IPMN的影像學特點。
患者，男性，60歲，MRI及MRCP可見胰頭部的多囊性病灶(圖8)
圖8：MRI及MRCP圖像
(黃箭頭為主胰管，白箭頭為病灶)
行EUS探查見多發分支胰管囊性擴張，呈“葡萄串狀”，擴張的胰管內未見明顯結節。
混合胰管型IPMN以上兩種影像學特點兼有，但主胰管型IPMN胰管壓力較大時，往往分支胰腺管亦囊性擴張，此時與混合胰管型IPMN鑒別困難。
IPMN是一類高度異質性胰腺囊性腫瘤，它是以導管內乳頭狀贅生物生長和粘液分泌為特征的胰腺導管上皮瘤，普遍認為IPMN是一種癌前病變，且常常多發。對於類似IPMN的胰腺囊性腫瘤，MRI及MRCP能提供較多有價值的信息，如有無分隔、分隔厚薄、囊壁有無結節、病灶是否與胰管相通。
然而，EUS在附壁結節特別是微小結節的大小判斷上更有優勢，並且隨著EUS-FNA的廣泛應用，不僅能夠從影像學特征上判斷腫瘤性質和範圍，還可以進一步獲取腫瘤的細胞學和組織學信息，為後續治療策略的選擇提供更多依據。
