浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 王海宏

        病例介紹：

        病曆摘要

        女性患者，45歲，身高150 cm，體重45 kg，麻醉風險評級為美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅱ級。因“體檢發現右腎腫物5天”入院，擬行“機器人輔助腹腔鏡右腎部分切除術”。否認高血壓、糖尿病、心髒病等慢性病史，右乳腫塊切除術後30餘年，剖宮產術後20餘年。

        患者手術日晨病房血壓為150/101 mmHg，心率105 次/分，血氧飽和度(SpO2)為98%。入室後常規心電監護，橈動脈血壓180/101 mmHg(考慮與緊張有關，以下術中血壓均為橈動脈血壓)，心率99 次/分，SpO299%，熵指數為99。

        麻醉情況

        予丙泊酚100 mg、羥考酮13.5 mg、順式阿曲庫銨10 mg行麻醉誘導。注射完畢後血壓為124/72 mmHg，心率為83次/分，SpO2100%，熵指數為28。3分鍾後在可視喉鏡下行氣管插管，插管後予七氟烷、丙泊酚維持麻醉並根據熵指數調節。手術劃皮前追加羥考酮4.5 mg。手術結束前約30分鍾追加羥考酮4.5 mg，手術全程共用羥考酮22.5 mg，丙泊酚900 mg。患者麻醉期間血流動力學指標和熵指數由表1示。術後送麻醉後監測治療室(PACU)。

        術中出血較多時血壓降至85/60 mmHg，心率為78次/分，SpO2為97%，熵指數為38，予以輸注紅細胞懸液3.5個單位後血壓趨於平穩。麻醉誘導期間及術中患者均未出現嗆咳與體動。

        入PACU後約30 分鍾時患者出現嗆咳反射，第45分鍾拔管。表2為術後隨訪情況。

        病例小結

        達芬奇機器人手術係統已開始應用於各個領域，應用於腎切除手術也必將成為一大趨勢，但同時也對麻醉提出了更高的要求。全身麻醉的重點在麻醉誘導與術中管理。在麻醉的狀態下，應該盡可能保持血流動力學的穩定，減少手術過程中的應激反應，並在術後予以良好的鎮痛，提高患者滿意度，促進順利康複。

        基於機器人腎切除手術的手術時間較短，創傷較小，涉及肌肉組織較少，可考慮采用單一鎮痛藥全程管控，或減少術中其他阿片類藥物的應用。與傳統的阿片類藥物相比，羥考酮作為阿片μ、κ雙受體激動劑，其鎮痛強度與嗎啡相當，且對內髒的痛鎮痛作用更佳，而腔鏡腎切除術以內髒痛最為明顯。同時羥考酮具有起效迅速(2~3分鍾)、消除半衰期中等(3.5小時)和不良反應較輕等特點，不導致組胺釋放，不抑製副交感神經，因此可作為麻醉誘導藥。

        本病例中，患者的手術時間為220分鍾，氣腹時間185分鍾，麻醉時間255分鍾，采用羥考酮單藥誘導+間斷維持鎮痛，手術全程消耗羥考酮22.5 mg，丙泊酚900mg。在麻醉誘導過程中血流動力學穩定，未發生嗆咳;術中麻醉平穩，患者無體動;術後未給予其他鎮痛藥物，隨訪鎮痛效果好。

        達芬奇機器人輔助下行腎切除術時，在麻醉誘導時用羥考酮，有實現全程管控的可能，值得進一步深入研究。