臨床資料

        患者，男，56歲，因“頸部疼痛2d，加重伴頭痛6h”入院。患者2d前因失眠在我院針灸科門診行針刺(風池穴)治療後即稍感頸部疼痛。1d前來院複查，醫生未予重視，仍給予針刺(風池穴)治療後患者回家。6h前出現頸部劇烈疼痛，伴頭疼、右側肢體麻木，麻木水平呈進行性上升，遂再來我院複查。既往有高血壓病史10年，不規律服用降壓藥物，血壓波動在130～160/80～90mmHg;1年前因冠心病行冠狀動脈支架置入術，術後長期服用氯吡格雷片和阿司匹林腸溶片;否認血管畸形、腫瘤及血液病史及家族史。

        入院查體：血壓150/80mmHg;意識清楚，痛苦麵容，強迫體位，頭向右側傾斜，頸椎活動受限;右側L1水平以下皮膚感覺減退，肌力正常;雙側膝腱反射亢進，雙側Hoffmann征陽性，左側Babinski征陽性。入院急查血常規、凝血未見異常。

        頸椎MRI檢查示(圖1a，1b，1c)：C1-2水平左側頸椎管硬膜內外占位性病變，波及脊髓，呈略長T1長T2信號，形態不規則，邊界不清，硬脊膜囊及頸髓受壓。▽▽

        (1a,1b)

        (1c,1d)

        頸椎CT檢查示(圖1d)：C1-2水平頸髓左側可見團片狀高密度影，矢狀位呈條形，CT值70Hu。

        頭顱CT平掃示(圖1e)：局部腦溝、小腦幕、左側橋小腦角區、四腦室、三腦室、左側腦室後角見線條樣或斑片狀高密度影，邊界不清。▼

        (1e,1f)

        (1g,1h)

        根據病史、症狀、體征及影像學檢查，

        初步診斷為：頸椎管硬膜下、外血腫;蛛網膜下腔出血、腦室出血。給予頸部製動、預防感染、止血、營養神經、激素、脫水、止痛等處理。治療2d後，症狀未能緩解，但未加重，複查頭顱CT平掃，較前無明顯變化。

        頸椎MRI檢查(平掃+增強)(圖1f)提示病變範圍較前無變化，增強後部分病灶可見輕度強化，不排除血管源性病變。繼續治療16d後，患者腦、頸膜刺激症狀基本消失，生理反射正常存在，病理反射未引出，四肢肌力、感覺正常。複查頸椎MRI(平掃+增強)(圖1g)及頭顱CT(圖1h)平掃示血腫已完全吸收。患者出院。出院後2周門診複查，症狀消失無複發，頸部活動正常，四肢肌力、感覺正常。

        討論

        針刺致頸椎管硬膜下、外血腫在臨床極為罕見。除有明顯外傷史外，其發病特點、臨床表現及影像學等檢查均與自發性椎管內硬膜外血腫(SSEH)一致。

        SSEH是指原因不清、非外傷性和醫源性因素導致的血液在硬脊膜外腔非特異性的聚集。患者常有凝血功能障礙、高血壓、靜脈壓增高、血管畸形等，其中約1/3患者在進行抗凝治療。針刺致頸椎管硬膜下、外血腫其致病原因多與醫者針刺手法、針刺深度有關，但不排除患者自身頸椎管內血管源性病變可能和其它自身因素，如抗凝和溶栓治療、凝血或血小板功能異常、血液係統疾病、高血壓病等。張振等報道1例口服抗凝藥患者推拿致腰椎硬膜外血腫患者。彭德清等對38例急性自發椎管內血腫進行臨床診治及預後分析，發現3例為針灸或硬膜外麻醉等創傷後發病。

        MRI的信號變化主要與出血時間相關，尤其T2WI更具有特征性。

        超急性期(<24h):T1WI等信號，T2WI高信號;

        急性期(1～3d):T1WI等信號，T2WI低信號;

        亞急性早期(3～7d):T1WI高信號，T2WI低信號;

        亞急性晚期(7～14d)T1WI、T2WI均為高信號;

        慢性期(>14d):T1WI、T2WI均為高信號。

        超急性期血腫MRI增強病灶及邊緣斑點狀和環形強化，提示血腫邊緣有持續滲血，亞急性期邊緣強化與炎症反應有關，慢性期血腫邊緣條狀強化與肉芽組織增生有關。MRI檢查不但能清晰顯示血腫部位、大小及脊髓受壓情況，動態觀察出血量是否穩定及吸收情況，而且也能與其他硬膜外病變鑒別，如硬膜外膿腫、腫瘤等，並具有定位準確、特異性高的優點。因此，MRI檢查應為診斷該病首選。

        風池穴深層解剖結構鄰近枕骨大孔、頸髓、延髓下段及小腦等重要結構，其主要危險在於針刺過深或針刺方向錯誤，可能刺傷椎動脈或脊髓後動脈引起蛛網膜下腔出血，若針尖刺傷延髓，可危及患者生命。針刺風池穴時針尖要指向鼻尖斜刺，深度為0.8～1.2寸，風池穴針刺過深會損傷椎動脈及延髓。

        本例特點

        (1)醫者為苛求“得氣”而針刺過深且反複提插強烈刺激風池穴，傷及椎動脈或者脊髓後動脈引起出血。

        (2)患者既往有高血壓病史，長期服用抗凝藥物。

        (3)針刺前無頸椎MRI或CT檢查，發病後頸椎增強MRI提示部分病灶輕度不均勻強化，曾誤認為頸椎管內血管源性病變可能，但治療後病灶吸收，複查MRI及CT，並未發現椎管內及顱內占位性病變，說明該頸椎管硬膜下、外占位性病變為針刺所致出血，強化部分為傷及的椎動脈或者脊髓後動脈持續少量滲血、炎症反應及肉芽組織增生所致。

        (4)腦室內及蛛網膜下腔出血為頸椎管硬膜下出血上行所致，並非顱內出血。

        (5)MRI及CT顯示頸椎管硬膜下、硬膜外、顱內及椎管外均有血腫，出血量較大且持續性滲血，而臨床表現以腦、頸膜刺激症狀為主，神經功能障礙不嚴重，且未持續加重，保守治療後症狀逐漸改善。可能由於“血腫擴散”和“血腫泄漏”，未局限於硬膜外有關。前者是指血腫沿硬膜外間隙擴散，沿硬膜下向顱內擴散，從而“自行減壓”;後者指血腫從椎間孔漏出，從而降低了椎管內壓力，減輕脊髓和神經壓迫。

        發病後進展迅速，以腦、頸膜刺激症狀及進行性加重的神經功能障礙為特點。若治療不當或不及時，將導致神經功能不可逆性損害，甚至造成患者高危截癱、呼吸抑製或死亡。因此，對於針刺風池、風府、啞門等穴位患者，如出現頭、頸部疼痛，以及肢體麻木、無力等症狀時，應首選MRI檢查，因MRI更能清楚顯示病變位置、範圍及程度。一經確診，如果神經症狀嚴重或者進行性加重者，應積極手術，如果神經症狀較輕且不加重或者逐漸緩解、MRI動態觀察出血量穩定或者逐漸吸收者可保守治療，但應嚴密觀察患者。