部分患者因外傷、嚴重的先天畸形、腫瘤切除等因素造成的大塊組織缺損，對患者的生活和工作產生影響。注射整形具有手術操作快、創傷小、恢複快、安全性高、私密度高等優點，深受廣大患者的垂青。建立在以上眾多優點基礎之上，“顳部注射填充整形”是顳部組織結構缺陷重建的伯仲之選。因此，我們以目前顳部注射填充整形的相關研究進展及顳部填充整形所導致較嚴重並發症的研究進展為綱，進行如下綜述。
1與顳部注射填充安全密切相關的層次結構
顳區的動脈血供來自顳淺動脈、上頜動脈的分支顳中動脈、顳深前動脈、顳深後動脈，且靜脈與動脈相伴隨，相互交織成網，並與眼動脈及顱內動脈有豐富的吻合支;靜脈回流由同名顳區靜脈收集於翼叢或下頜後靜脈，最終注入上頜靜脈;運動神經為穿過顴弓的顳支、顴支。顳部注射填充存在4個非常重要的較安全解剖層次：額顳部皮下與顳淺筋膜之間;顳淺筋膜與顳深筋膜淺層之問;顳肌筋膜與顳深筋膜深層之間;顳部骨膜下層。在以上4處進行填充，可盡量避免損傷顳部重要的神經和大血管。甘承和範金財對額顳部皮膚軟組織靜脈回流模式進行研究，發現額顳部皮膚的靜脈回流具有明顯的分區分層特性，各區域的靜脈回流在不同層麵相互溝通，形成由淺至深的靜脈回流網絡。這種靜脈回流的特性在預防及治療顳部注射美容後血管栓塞中具有意義。術中應避免損傷麵神經顳支、顳淺動靜脈、顳中動靜脈等重要神經和血管。
2目前可應用於顳部的注射材料
2.1透明質酸類填充材料
透明質酸(hvalumnieacid，HA)，即“玻尿酸”，其本質是一種酸|生黏多糖，其既可通過對動物組織進行分析處理後萃取，也可通過細菌對糖所產生的生化反應獲取。前者，即動物來源的H研發早於後者，美國GEN—zYME公司最早生產的HylaformHA於1995年通過CE認證，且於2004年獲得FDA批準可作為美容除皺劑，但至今未獲得CFDA批準。目前大規模生產的HA多來源於細菌對糖所產生的生化反應。近年來，雖然大量的臨床研究報道該類HA可能導致栓塞、感染、填充過量、疼痛等並發症發生，但對於多數人群、多數部位的注射整形而言，是安全可靠的。近年來，一些學者逐漸把目光聚焦在如何提高HA的最大利用效力。
冉維誌等晰究表明，在物料比相同的情況下，分子量越低的HA鈉凝膠降解速率越高，分子量越高的HA鈉凝膠降解速率越低，但分子量過大的HA鈉凝膠無法形成良好流動性的膠體;故分子量為1×106的HA鈉凝膠在臨床注射中應為首選。對於顳部存在組織結構缺陷或單純為美觀而要求注射患者，可由整形醫師在其顳部進行HA注射。注射時應選擇鈍性針頭，選擇的注射點應避開重要的血管等組織，注意顳部的注射層次，注射慢而均勻，注意注射的方法(以“注射物均勻分布、注射後局部結構穩定”為綱。雖然HA的整形效果較好，但隨著其應用麵的擴大也難免存在過度填充的情況。張元文等對收治的25例HA注射過量的患者采用透明質酸酶進行治療，證明采用透明質酸酶治療HA填充過度效果良好，未見其他嚴重並發症發生。中華醫學會整形外科學分會微創美容專業學組於2015年製定的HA皮膚填充劑的臨床治療指南中提到，應選擇表麵麻醉或局部浸潤麻醉。注射時應選用鈍性針頭，注射層次應在皮下淺層或骨膜深層，若注射過程出現血腫應停止注射，為避免造成血管副損傷，應呈扇形注射或低壓慢推。
2.2微晶瓷
微晶瓷(Radiesse)，即“羥基磷灰石鈣”。其是人體骨骼與牙齒的主要構成成分。因此，將其作為注射整形填充材料最大的好處是一般不發生嚴重的免疫排斥反應，而且因其本身化學成分可通過內環境參與機體的無機鹽代謝，故具有相對較好的可分解性，適用於注射效果不滿意的患者，甚至是注射並發症處理的人手點。同時，其整形效果維持時間多在1年以上，有的可達2—7年。
對於顳部骨骼先天發育畸形或因外傷、腫瘤而導致額顳部骨骼缺損畸形的患者而言，如若無意願行較大創傷外科手術進行矯治，可以考慮對顳部骨骼使用微晶瓷注射美容，雖然不能在“根本”上改變畸形骨的結構，可能會因填充物分解而麵臨複發等可能，但仍可以在創傷最小的條件下，達到外觀美化的最大效力。Lee和Kim圈通過對韓國皮膚整形填充專家進行問卷調查後發現，在他們的臨床工作中，微晶瓷為鼻唇溝整形的首選，其最常用的針為27G短針，注射技術為“線性螺旋編織技術”，注射層次多選擇為“中深層脂肪層”。
雖然微晶瓷優點眾多，但也存在栓塞、感染、組織壞死、肉芽腫填充過量等並發症發生的風險。栓塞、感染等並發症與其他注射填充物在發病機製上並無明顯不同，均為填充物進入血管係統所致。Dalev等p研究發現，接受微晶瓷注射美容的患者發生異物肉芽腫時，其肉芽腫內因包裹羥基磷灰石顆粒而呈現出特殊的微觀結構。注射微晶瓷並發結節，常常發生於年長的女性，且常發生在唇部和下頜唇前庭。關於顳部微晶瓷整形的並發症目前鮮有報道。Beef研究發現，利用微晶瓷進行注射整形時，使用鈍頭套管注射要優於針刺注射，前者整形效果與針刺注射幾乎相同，但其在減輕疼痛及減少並發症發生方麵表現較好。
2.3肉毒毒素
肉毒毒素是一類由肉毒杆菌分泌的外毒素，其可通過與人體神經係統膽堿能受體結合，抑製乙酰膽堿的釋放，阻斷神經細胞與肌細胞的信息傳遞，從而達到抑製肌肉收縮的目的。對於咬肌肥大的患者，可以在咬肌局部注射肉毒毒素，切斷咬肌與神經的聯係，使咬肌逐步萎縮，從而達到“瘦臉”的效果。Babuccu等進行了“肉毒毒素A對顱麵部發育的影響作用”的研究，研究中注射了肉毒毒素的“威斯塔鼠”顳部肌肉明顯萎縮;文中提出，使用肉毒毒素對骨骼肌進行去神經化可以使相應的骨骼負向生長。但對青少年使用肉毒毒素需要進行進一步的評估。在顳部美容領域，整形醫師可以對顳肌等其他參與咀嚼的肌群予以使用肉毒毒素，達到改善臉形的目的。Min等研究證明，肌肉內注射肉毒毒素A能顯著控製注射點周圍的組織彈性，其作用範圍半徑為1.5cm。同時發現注射後的效果約在16周時消失。
肉毒毒素注射同樣會產生相應的並發症，多與其他注射填充整形並發症大同小異，如感染、疼痛、水腫、惡心等。而最具特點的並發症是肌肉嚴重萎縮，肌肉失去正常的功能。需要在術前格外強調這一類並發症發生的可能舊。另有少見的病例，如cceran等在2015年報道1例在眉間注射肉毒毒素而導致銀屑病樣皮損的病例。
2.4脂肪注射填充
自體脂肪填充整形是指為了填充或修補人體局部組織結構凹陷，提取人體其他可利用部位組織的脂肪細胞，通過體外處理，將其移植於需修複部位組織的整形治療手段。GANeuber於1893年首次提出利用自體脂肪填充人體組織器官凹陷。其後經過理念與技術革新，目前脂肪填充整形已在較大範圍開展。脂肪移植整形效果取決於脂肪移植後的活性。為了提高脂肪活性，目前我們常用的方法是使用注射器進行操作，靜置懸浮法處理純化脂肪，單點單次注射劑量寧少勿多，隧道法注射以增多脂肪顆粒接觸麵積。Padoin等研究發現，與上腹部、大腿外側、膝及腰部相比，來源於下腹部及大腿內側的脂肪組織含有更多的脂肪幹細胞。那麼可以推測，與前者相比，來源於後者的脂肪顆粒的活性可能更好，但目前尚無明確定論，仍需要更多臨床試驗得以證實。Khouri等研究發現，為了提高脂肪顆粒移植後的活性，在選擇脂肪顆粒供區時，應首先考慮當體質量發生變化時，選擇發生體積變化最小部位的脂肪組織。
Matsumoto等於2006年第1次提出了細胞輔助脂肪移植(ceuassistedlipotransfer)概念。其後越來越多的自體脂肪來源幹細胞輔助脂肪顆粒移植得到實踐。我國一些學者也做了相關報道，如陳亮等㈣報道，自體脂肪來源幹細胞輔助自體脂肪顆粒注射移植效果可靠，簡單易行，臨床效果明顯。同時，納米脂肪移植技術的興起，又為自體脂肪幹細胞輔助脂肪顆粒移植技術的發展添磚加瓦。Tonnard等首次報道納米脂肪移植的基礎研究和臨床應用。納米脂肪移植技術可以很好地改善麵部組織外觀，達到年輕化的目的。高景恒等對“脂肪來源幹細胞實用再生研究”以二元論的形式進行了討論，分別為“自體基質血管細胞群”和“自體納米脂肪移植”係統地進行了相關國內外研究的歸納，並對其未來將麵臨的問題做出了分析與展望。吳為民等采用3L3M技術對36例顳部凹陷患者行多區域脂肪填充，所有患者經脂肪填充後外形均有明顯改善;隨訪3～24個月，填充區外形均保持較好，移植後脂肪吸收率較低，三方評價滿意率分別為83.3%，88.9%及86.1%。Gamboa和Ross利用自體脂肪移植對75例患者進行包括顳部在內的多部位整形獲得了較好的效果。然而，由於頭麵部血管豐富，重要髒器毗鄰致密，在應用該技術對顳部進行注射填充時，一旦脂肪顆粒進入顱內外血管係統，常可出現栓塞而導致嚴重後果發生，且此類栓塞很難糾正。
3.顳部注射填充最嚴重的並發症及救治
注射填充整形技術在顱頜麵各部位的應用所導致的並發症主要包括感染、血管栓塞、過量注射、移位、肉芽腫、局部痤瘡、過敏等。多數並發症可通過局部對症治療得到緩解，甚至獲得痊愈。但最危險的並發症，如血管栓塞或嚴重感染等可導致失明、組織嚴重壞死，甚至死亡。故筆者著重對近年來血管栓塞及感染並發症的相關研究情況進行簡短總結。
3.1血管栓塞的發生及救治
血管栓塞是在注射填充劑時，由於穿刺針直接刺入血管或因填充物壓力過高而破人毗鄰血管，導致對應血管內產生栓子，其可造成栓塞動脈血管供血器官的梗死或者栓塞靜脈血管回流部位的淤血和水腫。嚴重時因栓子阻塞視網膜中央動脈可導致患者失明，甚至死亡。莊岩等曾於2015年對眼動脈及其分支栓塞的機製及治療等相關內容進行了綜述。Park等報道了12例患者在接受注射整形後發生眼部血管栓塞，其中7例注射自體脂肪，4例注射HA，1例注射膠原蛋白。值得一提的是，所有自體脂肪栓塞的患者視力均未恢複，僅有1例視力僅存有感光功能。HA患者預後相對較好，3例恢複視力。這可能與透明質酸酶的應用有關。張路等陶提出，如發生眼部血管栓塞應立即停止一切填充操作，告知患者病情，取得患者的配合，及時采取治療，將損害降至最低;立即報告上級，調動一切搶救力量，邀請眼科急會診;對患者予以吸氧、監測生命體征、補液等積極的對症治療;立即行降眼壓治療，可用20%甘露醇注射液200ml於30一60min內滴注。乙酰唑胺注射液0.25g靜脈推注。眼科醫師評估後對房水進行釋放;同時，可予10mg地塞米鬆靜脈推注。若有條件，可行高壓氧艙治療;如果使用HA注射填充，可立即使用透明質酸酶於眼球後注射治療。DagiGlass等報道了1例患者因注射微晶瓷而導致眶周並發症，該患者注射微晶瓷後發生惡心、眩暈，以及右側顳肌、淚腺以及眼外直肌的功能障礙，通過及時搶救及針對局部炎症使用類固醇類激素，患者在隨訪2個月後，局部炎症明顯消退，在cT上觀察右側顳肌、淚腺以及眼外直肌的情況均略有好轉。脂肪顆粒等其他填充物栓塞後處理難度很大，患者預後很差，故無論以何種填充物行顳部注射填充，均應考慮在注射填充中如何預防其發生。
3.2感染的發生及救治
陳敏亮等對20例接受注射美容而發生局部潰爛、感染的患者進行研究，經過抗感染對症治療，4例患者仍不愈，經抗酸染色發現，分泌物為非結合分枝杆菌，經係統抗結核治療，4例患者壞死區域或傷口全部愈合，愈後皮膚遺留色素沉著及瘢痕圜。雖然正規的整形醫院會在嚴格無菌操作下進行注射填充，但經過消毒的皮膚，其汗腺、毛囊中仍然有可能殘留一定滴度的微生物。在個別情況下，可能誘發感染。此外，一些不具有相關資質的私人美容醫院，往往在無菌操作中不嚴格，且有可能注射填充物來源不明，質量不確切，這些都會構成極大的隱患。王少華等報道，1例患者於個體美容院行右側顳部聚丙烯酰胺水凝膠注射填充術，其後發生嚴重化膿性感染，創口經3個月的反複清創、換藥，兼以內科抗生素藥物治療方才愈合。雖然目前聚丙烯酰胺水凝膠類注射物已於2006年4月30日由CFDA撤銷其醫療器械注射證，即日起全麵停產、停售、停用，但其危害卻依然在延續。此外，對於人體而言，頭麵部皮膚軟組織較疏鬆，一旦發生感染，易產生蜂窩織炎。對於顳部骨骼填充注射微晶瓷或其他可行的注射填充物而言，如果在組織深部發生感染，可預見的是，將會有可能發生較嚴重的深部膿腫、骨膜炎、骨髓炎，甚至感染灶侵入顱內造成細菌性腦膜炎或腦膿腫，或病原微生物及其產物大量入血，最終導致感染性休克，這一類最嚴重的感染是致命的。術後患者一旦發生體溫升高，顏麵部紅腫、疼痛，應立即複查血常規、肝腎功，監測生命體征。必要時行頭顱核磁等檢查。若能除外其他因素，可預防性地予以抗生素治療。若軟組織發生破潰、流液、流膿，應留取標本，做微生物塗片、培養及藥敏，可根據微生物學回報結果予以針對性用藥。此外，田永福等報道，封閉負壓吸引配合清刨術治療骨折相關的頜麵部感染，有利於控製感染，提高治愈率，降低複發率。針對顳部注射填充整形導致的感染而言，可考慮引用該療法予以對症治療，但其療效仍需要大量的臨床試驗得以驗證。
4.展望
如今時代飛速發展，大量新科學技術的突破同時帶動了醫療進步已是不爭的事實。如3D打印技術、人工智能、達芬奇機器人輔助手術等技術，正在或者即將對整形美容產生巨大的影響。目前，達芬奇機器人輔助手術技術已廣泛應用於多學科臨床，發展中的達芬奇機器人p1將會逐漸實現小型化、模塊化、智能化，相信未來我們可以通過機器人係統等多種先進技術對組織層次精確定位，充分預測整形預後效果，不僅利用其進行開放或腔鏡手術，也利用其進行注射填充整形，實現注射整形新發展，使注射整形更高效、更安全、更精準，更受患者的歡迎。
來源：中國美容整形外科雜誌，2017，28(3)181-183
