2008年5月12日至8月29日,華西醫院共收治汶川特大地震傷員2779例,其中傷口或其他部位分離出耐多藥鮑曼不動杆菌者58例,醫院感染20例。經有效治療、控製和預防,各種感染未發生院內擴散流行。現結合我們的診治體會,將地震傷員醫院感染特點與控製策略介紹如下。

　　誘發因素

　　醫院感染誘發因素涉及病原體、患者和醫療3個方麵。地震傷員發生醫院感染的誘因與一般醫院感染相似,但仍有其獨特性:① 震後環境及水源受毒素及病原體汙染,且傷員健康狀況差、免疫力低而易發感染;② 地震致受損組織應激反應可引發全身炎性反應綜合征,繼而發生敗血症(細菌多來自腸道)、感染性休克或多器官功能衰竭;③ 地震使醫療機構嚴重破壞,醫療條件差;④ 地震傷員原有感染病灶易擴散,導致內源性感染;⑤ 有慢性疾病及皮膚黏膜受損者較易發生感染。

　　臨床特點

　　肺部、尿路和術後感染多見

　　對重傷員行氣管切開或安置呼吸機、手術時應用麻醉藥物等使機體防禦能力減弱,易致肺部感染。病原菌以革蘭陰性杆菌如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等為主。革蘭陽性球菌主要是金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等。

　　尿路感染包括無症狀菌尿及有症狀尿路感染。病原菌以腸杆菌科革蘭陰性杆菌為主,長期使用抗菌藥物者真菌性尿路感染也常見。導尿、留置尿管及膀胱鏡檢查是引起尿路感染的主要誘因。

　　術後感染包括切口和深部組織感染等,其中骨科術後感染包括骨骼創傷和內固定術後感染,關節置換術後感染常較嚴重,並影響手術效果,病原菌多為葡萄球菌。胃腸道感染包括胃腸炎、腹腔感染及壞死性腸炎,最常見的是白色念珠菌腸炎。醫院感染敗血症發病率不高,但病情嚴重、患者死亡率高,致病菌以革蘭陰性杆菌如大腸埃希菌、假單胞菌屬等為主,革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等均常見。

　　病原菌多為多重耐藥菌株

　　正常人皮膚黏膜常駐菌群及數量相對穩定,並對外來致病菌有拮抗作用。在嚴重地震傷或醫源性因素影響下,常駐菌群種類、數量與構成比改變,可導致感染並為外來細菌侵入創造條件。

　　革蘭陰性菌廣泛存在於土壤和水中,是地震傷員醫院感染的常見病原菌。銅綠假單胞菌在洗手池、垃圾箱周圍及衛生間等處存在,還可汙染消毒液導致傳播。陰溝腸杆菌、洋蔥假單胞菌等也可在醫院內引發感染。

　　醫院感染分離出的細菌多數是多重耐藥菌株,如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、銅綠假單胞菌和耐多藥鮑曼不動杆菌等。治療耐藥菌株感染相當困難,嚴重影響地震傷員預後。

　　防治對策

　　及時治療

　　及時將傷情嚴重或有嚴重基礎疾病的傷員送至醫療設施好、消毒隔離及醫療水平較高的醫院,有利於降低醫院感染發生率。

　　分檢隔離

　　開放性與非開放性創傷、感染性與非感染性傷員分開收治。氣性壞疽杆菌、MRSA、MRCNS、多重耐藥鮑曼/溶血不動杆菌等特殊細菌感染者單獨隔離治療。

　　監測病原

　　根據病原學檢查及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。未獲得病原學資料前按經驗選用有效抗菌藥物,獲得資料後酌情調整抗菌治療方案。

　　徹底清創

　　徹底清除開放性創傷壞死組織、異物、血腫及脫離骨片,清洗傷口並通暢引流,及時引流腔道化膿性積液或膿腫等病灶。

　　消毒防護

　　按照標準原則做好消毒隔離工作及醫務人員的職業防護。患者的衣物、敷料、器材單獨消毒。接觸患者創口分泌物的一次性用品盡量焚燒,需重複使用的布類用品專包密封、標識清晰,高壓滅菌後再清洗。加強病區管理,嚴格探視製度,做好衛生宣傳教育工作。

　　對症支持

　　加強對症支持治療,對心、肺、腎、腦、肝等重要器官功能異常的傷員酌情給予相應治療。這也利於防治醫院感染。

 

　　鏈接

　　1. 正確抗菌治療流程

　　HAP 醫院獲得性肺炎,MDR 多藥耐藥,VAP 呼吸機相關性肺炎。源自《臨床感染性疾病》[Clin Infect Dis 2008,15(47) Suppl 1:S3]

　　2. 不動杆菌抗生素耐藥的可能機製

　　β-內酰胺類抗生素與細菌胞漿膜上的作用靶點――青黴素結合蛋白(PBP)結合,發揮殺菌作用。不動杆菌外膜上的孔蛋白是抗生素進入的通道,而流出泵將抗生素排出。胞漿外間隙的β-內酰胺酶可降解或結合抗生素。因此,醫院感染不動杆菌可能通過孔蛋白、流出泵和β-內酰胺酶三個環節產生耐藥。源自《新英格蘭醫學雜誌》[N Engl J Med 2008,358(12):1271]

　　3. 治療特殊類型多重耐藥革蘭陰性菌的推薦意見

微生物	治療推薦
銅綠假單胞菌	β-內酰胺抗假單胞菌青黴素
產超廣譜β-內酰胺酶腸杆菌科	碳青黴烯
耐頭孢他啶陰溝腸杆菌	氟喹諾酮、碳青黴烯、頭孢吡肟
耐碳青黴烯鮑曼不動杆菌	根據感染的敏感性和部位選用多黏菌素E/多黏菌素B、替吉環素、或氨苄西林/舒巴坦
嗜麥芽窄食單胞菌	甲氧苄啶/磺胺甲[惡][口]唑加替卡西林/克拉維酸鹽

　　源自《臨床感染性疾病》[Clin Infect Dis 2008,15(47)Suppl 1:S14]