2009年6月6-9日，第5屆歐洲麻醉學會（ESA）年會在意大利米蘭舉行。各國專家就麻醉、重症醫學、疼痛診療等多個領域的最新進展進行了交流和討論。我國亦有近百位醫師參會。

　　上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院於布為教授為本報讀者評述了部分會議熱點。佛山市第一人民醫院鄧碩曾教授則整理了部分重點演講。

　　熱點問題的循證醫學結論

　　β受體阻滯劑 圍手術期應用β受體阻滯劑可降低非致死性心髒病和心肌缺血發生率，但增加心動過緩、低血壓和腦梗死的發生率及總體死亡率，對支氣管痙攣無影響。不推薦β受體阻滯劑用於普通患者。

　　瑞芬太尼 其麻醉效果完全、有良好的鎮痛效果。患者蘇醒和自主呼吸恢複迅速，可實現早期拔管。但同時其亦有致心動過緩和低血壓的可能，術後患者需用較大劑量鎮痛藥物並可增加縮血管藥物應用概率。不推薦用於時間較長的手術。

　　雙頻譜指數（BIS） BIS監測可減少異丙酚及吸入性麻醉藥的用量，但在能否預防術中知曉方麵尚存爭議。

　　經食管超聲心動圖（TEE） TEE可指導液體治療，雖對患者總死亡率無影響，但可降低意外事件、並發症的發生率及重症監護病房（ICU）入住率，還可縮短住院時間並使腸蠕動早期恢複。

　　氫化可的鬆 研究顯示，在感染性休克中小劑量長療程使用氫化可的鬆可降低28天總死亡率。但另一項多中心研究表明，與安慰劑相比，氫化可的鬆50 mg每6小時1次，持續5天，並不能降低患者28天死亡率，且總住院死亡率高於前者。因此，目前不推薦應用氫化可的鬆。

　　感染性休克血糖控製 外科ICU支持應對感染性休克進行嚴格血糖控製，而內科ICU則相反。研究顯示，嚴格血糖控製組低血糖的發生率顯著高於對照組。

　　ASA分級標準

　　Ⅰ級： 除局部病變外,無係統性疾病的患者；

　　Ⅱ級： 有輕度係統性疾病的患者；

　　Ⅲ級： 有嚴重係統性疾病的患者；

　　Ⅳ級： 有持續危及生命的嚴重係統性疾病的患者；

　　Ⅴ級： 無論手術與否，均難以被挽救生命的患者；

　　Ⅵ級： 器官將用於移植的腦死亡患者。

　　日間手術鎮靜管理

　　了解患者相關情況 需明確患者是否對局麻藥過敏，6個月內是否發生過心肌梗死，是否存在每日胸痛，目前血糖控製的方法，是否正在進行抗凝治療及是否可行氣管插管或清醒插管等。

　　適應證 美國麻醉學會（ASA）分級（右上表）屬Ⅰ～Ⅱ級、手術時間＜1小時、可自主呼吸、術中體位為仰臥位且手術範圍限於體表和四肢的患者。

　　嚴格監測生命體征 應用心電圖（ECG）等麻醉複蘇設備對患者的心髒、血壓及血氧飽和度（SpO2）等情況進行嚴格監測。

　　藥物與技術 日間麻醉可采用異丙酚手控、靶控輸注（TCI）和患者自控3種形式。其中，異丙酚手控負荷量為0.2~0.5 mg/kg，維持量為0.5~4 mg/（kg・h）；TCI應用劑量為0.4~1 μg/ml；當患者自控時，首先以25 mg/min的速度達到鎮靜，然後以每1～3分鍾 0.3 mg/kg的速度給藥。

　　支架和抗血小板藥物管理支架 藥物支架可使患者圍手術期心肌梗死和猝死發生率升高。

　　梅奧醫院（Mayo Clinic）的研究顯示，對於安裝有裸金屬支架的患者，當在經皮冠狀動脈介入治療（PCI）後30天內進行非心髒手術時，其嚴重心髒不良事件發生率達10.5%；當在PCI的90天後再行非心髒手術時，不良事件的發生率可降至2.8%。上述結果提示，近期（＜35天）放置支架是發生圍手術期心髒不良事件的獨立危險因素。

　　抗血小板藥物 阿司匹林通過抑製環氧化酶（COX）-1而拮抗血栓素2的產生。氯吡格雷通過選擇性抑製血小板表麵二磷酸腺苷（ADP）受體，幹擾ADP介導的血小板活化，而達到抑製血小板聚集的作用。上述兩藥的作用均不可逆，僅通過輸新鮮血小板才可逆轉其作用。與支架相比，抗凝所致出血的風險相對較小。

　　對於急診患者，要評估血栓/出血風險。對有高出血/低血栓風險者，應強調停用阿司匹林和氯吡格雷的雙抗凝療法；對高血栓/低出血風險者，應持續使用雙抗凝直至手術甚至整個圍手術期結束；對停用氯吡格雷者，圍手術期應持續應用阿司匹林。一旦術後可排除出血風險，即應開始雙抗凝療法。

　　術前心血管風險評估

　　李（Lee）等提出，可應用一種改良的簡易心髒危險指數（RCRI）對手術麻醉前患者進行心血管風險評估。該評估體係共包括高風險手術、有缺血性心髒病史、有充血性心髒病史、有腦血管意外史、術前應用胰島素和血肌酐＞177 μmol/L等6項，其中任何一項陽性均為1分。

　　研究顯示，當評分分別為0、1、2、3分或≥4分時，其相應心髒並發症的發生風險分別為0.4%、1.0%、2.4%和5.4%。

　　肌鬆藥拮抗劑

　　大會中主要討論了與環糊精相關的肌鬆藥拮抗劑在麻醉過程中的應用進展情況。今年將在中國開展針對該藥的係列臨床研究，其將於明年進入中國市場。

　　參會感悟

　　作為參加2009年ESA年會的一位中國醫師，我有機會聽取了部分學術報告，亦參觀了相關器械及藥品展覽會。從總體上看，本次會議的組織形式與往屆並無顯著差異，內容涵蓋了知識更新、壁報展示、最佳壁報評選、研討會、病例討論、醫療設備展覽及相關社交活動等。

　　一項值得注意的改變是，自今年開始，年會論文彙編不再以紙質形式出版，所有內容均被濃縮於一張光盤之中。這既是電子信息技術普及的體現，又是降低會議成本的必然，這值得我國年會參考。

　　由於傳統原因，ESA的內容始終包括疼痛、重症監護、生理及藥理學等多學科的最新研究進展。由於涉及麵較廣，因此其既適合臨床麻醉醫師根據自己的專業興趣選擇聽課內容，亦為在讀研究生提供了接觸高端研究者的機會。尤其是壁報展示和討論部分，彙集了相關領域的各國學者及其研究成果，可開拓思路、達到良好互動，值得中國麻醉同道借鑒。

　　總之，目前中國麻醉界參與ESA年會的活動尚停留在觀察員階段，在提交壁報、提問及討論，開展雙邊對等交流及成為特邀講者等方麵還缺乏認真籌劃，須在今後加以改進。

　　（於布為）