俗話說，長江後浪推前浪，前浪死在沙灘上。因為時代車輪滾滾前行，環境、大勢變了，即使人的基本需求沒變，偏好也會變;目標沒變，手段也一定會變。無論多麼不甘心，“不變”還是經常應不了“萬變”。

其實，現代社會很多的衝突，都來自執政者的“父母心”和“家長作風”：挖空心思規劃需求，設計民眾的生活方式。這種與人性作鬥爭的努力不少偉人曾經嚐試過，但無一例外都失敗了。如果暫時還沒自信比曆史上那些偉人都強大，這種宏偉目標咱們還是留給上帝吧。。

拋棄老眼光，談現狀、看未來，主頁菌今天還是推送關於醫療服務市場的內容。這是朱恒鵬老師最近參加會議時的一篇講稿，由中心小夥伴整理如下，希望能激起你心中幾個浪頭、幾朵水花。

我們探討醫療服務模式的創新和走向，其實離不開當下經濟社會轉型的大背景。晚清重臣李鴻章曾評價，當時的中國正經曆“三千年未有之變局”，今天，中國社會仍然處於劇烈變動之中：歐美國家用了近三百年時間完成經濟增長過程，我們隻用了三十五年完成，歐美國家四代人實現思想轉型，我們要用一代人完成，其中不可避免會出現很多觀念的衝突，各方矛盾頻發。

如果從這個角度來看，中國醫療服務體係的問題，就不僅僅是一個專業領域的小事，還涉及到更大的社會轉型背景。

一、為什麼我們對醫療行業越來越不滿?

改革開放以後，隨著我們的經濟飛速發展，人們吃飽穿暖後，開始有了新的需求。我們會發現80、90後和70、60後、50後的觀念有很大的差異，當然80後是開始變化的一代人，90後的變化更加明顯。比如說，90後這一代人普遍沒有挨餓的恐懼，而此前的中國人，最根深蒂固的想法就是不要挨餓;50、60、70後們對“鐵飯碗”極度看重，而90後卻有更多個性化的追求。

近些年，人們對醫療行業的不滿意，其實也是不同觀念之間的碰撞。現在，醫療行業的主導人群還是80前的幾代人，50、60、70後作為院長、醫生，開始和病人的觀念發生衝突，尤其在某些醫療服務上，80後、90後已經開始成為主要的需求群體。比如說婦產，70前的這一代人，對於生孩子的要求，就是母子平安，當時的村醫、衛生院醫生，用簡單的消毒技術就大大降低了孕產婦死亡率，產婦和家屬都感恩戴德;但對90後來說，母子平安隻是最基本的要求，他們還要求隱私，要求無痛，要求擇期——這些是老一輩的醫生很難理解的。

這種觀念衝突導致的供需矛盾，不僅可以解釋今天醫療市場上的很多問題，在社會治理方麵也有所體現。我們好多政府領導，還是典型的70、60前的思維。他們希望用長者無微不至的關懷，規劃出非常好的服務體係，既能提供滿意的服務也不浪費社會資源，既讓你少花錢也不讓你跑得太遠。事實上，這種規劃思想和現在年輕人的需求格格不入，90後很清楚，服務靠安排是安排不好的。

二、“互聯網+”與社會治理轉型

除了觀念的變遷，互聯網的興起也對傳統社會治理模式衝擊很大。有人認為互聯化會帶來巨大變革，也有人認為互聯網不過是技術的進步，隻是提高了效率。在我看來，互聯網的作用要分兩麵看——對美國、歐洲(尤其是英國)，僅僅是效率的提高，但對中國來說，互聯網的影響是顛覆性的。

為什麼?這裏不能講太細，隻是簡單點一下。無論是1949年以前的三千年，還是1949年以後、“互聯網+”出現之前的六十年，中國社會一直是以層級製和等級製為特征的：政府高高在上，每個人都隸屬於某個單位，或者每個人都隸屬於一個社區，比如村莊或者家族。直到今天，中國主要的社會構建模式，仍然是“政府——單位——個人”這種形式。就拿醫生來說，政府還是通過管醫院來管醫生：衛生部關於執業醫師管理的條例就規定，醫生隻有依附於單位才能行醫。

而互聯網的興起，為發展平等的社會網絡提供了可能。這裏提一下微信，它對中國的意義絕對是革命性的，徹底顛覆了人們獲取信息的方式。過去，政府公開信息要通過《人民日報》、中央人民廣播電視台;如果是內部消息，政府先傳達給單位，單位再傳達給個人。但是今天，還有幾個人看《人民日報》?還有幾個人看《新聞聯播》?就算是體製內的同誌，內部傳遞消息或者討論的時候，也往往會通過微信群或者朋友圈。和中央電視台、甚至微博“大V”高高在上的姿態不同，朋友圈裏的你我是平等互動的，這是一種新型的社會網絡。

在成熟的市場經濟國家，就算沒有互聯網，也會自然發展出這種網絡;不過，我們國家的市場經濟還不完善，這一進程原本非常緩慢，而微信等互聯化平台出現以後，速度則大大加快，觀念和社會治理模式所受到的衝擊是非常大的。我們的政府應該已經意識到這一點，但是對此還沒有充分準備。這一點也不奇怪，因為我們從來沒有經曆過個體自由獨立、探索社會團體自治的階段。

三、風停了，豬怎麼辦?

再回到醫療行業，回顧03年到13年，那是公立醫院發展的黃金十年。老百姓收入高速增長，消費觀念迅速轉型：人們吃飽了、穿暖了、開上車了，如果沒有一個健康的身體，這一切都白搭，所以醫療需求開始急劇釋放，醫療發展形勢良好。這段時間公立醫院的收入增速都是20%、30%、50%，甚至有些醫院一兩年可以翻一番;就算是完全不懂醫的人去當院長，也不會幹得差——俗話說，趕上風口，豬都會飛。

但現在，風向開始轉了。一方麵，如前所述，隨著經濟發展，消費結構轉型，我們對質量要求的變化超過了醫療服務的轉型速度，導致醫患矛盾頻發。另一方麵，從經濟上來看，我國經濟收入增速猛烈下滑，的確有進入中等收入陷阱的風險，公立醫院的“黃金時代”一去不複返。《人民日報》也承認，這次經濟增速下滑不是短期的，是長期的。這個過程中，政府要求各地醫療費用增幅不能再超過10%;新醫改也以控製費用、降低藥價為目標，醫院收入的增速也開始快速下降。三明醫改費了九牛二虎之力降低醫療費用，其實福建的其他地區，以及其他省份大部分地區，13年以後醫療費用增速都在下降，而且下降的趨勢也差不多。

我個人對醫療行業未來一段時間的發展方向有幾個判斷：

第一，治療疑難雜症的醫院需要高端人力資本支持，會出現市場集中，用行政手段無法規劃出這樣的醫院。原因很簡單，硬件設施短期內就能解決，建一個三甲醫院最快兩年就能完成，但是和三甲醫院匹配的醫生，可能十年都培養不出來。比如一個優秀的、能從事高難度手術的腦外科大夫，培養周期很長，且需要醫生本身有天賦。此外，醫學是經驗科學，疑難雜症的出現概率極低，隻有人口集中的大城市，醫生才能積累經驗、提高治療水平，才能留住專家坐診。

第二，一些標準化、技術含量不高的普通醫療服務可以分散化處理。比如原來上海的地段醫院能很好地完成該地段居民的基本醫療需求，包括生產，但地段醫院改為社區衛生服務中心後卻不允許接生了。其實現在發達國家好多婦產科大夫開診所，一個婦產科大夫帶一個護士接生幾百上千個孩子，怎麼我們就規定社區中心不能接生了呢?

第三，從我的調研經驗來看，新建的獨立大型醫院，不管是公立還是民營，基本都沒有發展機會。近五年新建的大型醫院，我沒見到一個發展起來的，基本都走向了破產，要麼賴銀行帳，要麼找政府要，靠自身力量幾乎不可能。

第四，未來公立醫院會陷入大麵積的虧損，對民營醫院的打壓很可能會加劇。我們公立醫院規模巨大，藥品、醫療器械和耗材以及人工成本的增速非常高，現在醫院收入增速大幅下降，成本增速卻減不下來。17年以後我們會看到醫院的收入急劇下滑，因為醫保已經開始透支;收入增速下滑，但成本增速不下滑，醫院就會陷入大麵積的虧損。但對於公立醫院，即使過剩，政府還是得花錢維持它的運轉;而民營醫院要麼降低成本，要麼關門歇業，指望國家財政支持是不現實的，甚至政府還可能打壓民營醫院，因為它和公立醫院搶飯吃。這個在我看來恐怕是往回走，不是出路。

四、分級診療如何可能?

最後再來談談我們醫改的核心目標——實現分級診療。說實話，分級診療提了這麼多年，政府想了各種各樣的手段，效果都很微弱，那麼未來，分級診療怎麼實現?我們可能還得先理清一些基本的問題。

我們現在把醫院分成一、二、三級，其實醫療機構之間不應該是高級和低級的關係，分級診療也不應該是給醫院分級別，而是形成一個分工協作體係。醫療服務的譜係非常豐富，除了真刀實槍地治療病人，有些病其實不需要治療就可以自愈，而有些病依然是絕症，除了治療，可以提供的服務還包括安慰和護理，讓患者有尊嚴。麵對這些豐富多元的需求，政府很難通過規劃予以滿足。

我希望，大家可以接受一個理念，醫療服務，尤其是新的醫療服務形態，是規劃不出來的。舉個例子，新醫改一直將“強基層”作為重要目標，但我家附近的衛生站開了四次關了四次，道理很簡單，早上我上班離開了社區，大夫上班了，下午我下班回到社區，大夫也下班了。領導的想法是，每個社區都要有醫療服務站，方便大家就醫，可事實上有和沒有有什麼區別呢?所有的這些規定其實在經濟學上都個名詞，叫“致命的自負”。政府真的不需要管那麼多事，更不要代替市場做選擇。我一直認為，嚴格要求醫生的資質、控製醫生的數量底線以後，不妨放開醫生，讓醫生去探索，也放開資本，讓資本去探索。

政府往往擔心資本有逐利性，但其實逐利性人人皆有，並不可怕。投資者想賺錢，大學教授想要優渥的環境，醫生要求工資達到社會平均工資的三到五倍，也是在逐利——醫生可以逐利，為什麼資本就不可以逐利呢?更何況，君子愛財取之有道，並不是想賺錢，就會坑蒙拐騙。舉例而言，同仁堂也是營利性的醫藥機構，之所以數百年不衰，恰恰是明白賺錢和行醫之間有一個平衡。

最後把我經常愛說的這句話獻給大家。學會抬頭看路比紮紮實實幹更重要，不是把手上的事情做好就可以了，而是要抬頭看看什麼事情最值得去做。對於中國醫療市場，我個人的看法是，新型服務模式的創新還是有前景的。

延伸閱讀：醫改讓所有人都不滿意!

日前，國家衛計委科技發展研究中心副主任代濤公開表示，“很多改革總會有一部分人滿意，唯有醫改做到讓所有人不滿意，醫生不滿意、患者不滿意、政府也不滿意。”代濤表示，醫改隻是解決看病難看病貴的問題，是下遊放水;另外還應上遊築壩，從頂層設計角度製定“健康中國”戰略，提升全民身體健康。

據介紹，代濤是“健康中國2020計劃”的執筆者。重組前的衛生部早在2012年就提出了“健康中國”的概念，研究從大健康大衛生的角度深化醫改。而後2015年兩會的政府工作報告正式提出來打造“健康中國”，從理論研究上升到了政府決策，並將“健康中國2020”上升為“健康中國2030”。

代濤透露，作為一項國家戰略，“健康中國2030”有十個方麵的重要內容，包括將健康教育納入國民教育體係，建立體係完整、分工明確的全生命周期健康醫療體係，健全全民醫療保障體係，建立藥品供應保障體係，城鄉環境衛生的綜合整治，推動健康醫學的科技創新等方麵。“積極發展健康服務業，鼓勵社會資本參與，形成多元化的辦醫格局。”

代濤透露，“健康中國2030”也重點提及引導社會資本進入，滿足群眾日益增長的健康需求。

據代濤介紹，“健康中國”2030的規劃編製，目標是促進全民健康的製度體係更加完善，將健康融入所有的政策，讓健康領域的整體協調發展，人人享有高質量的健康服務和高水平的健康保障。

代濤提出，實現“健康中國”要深化醫改，堅持以維護增進人民健康為中心，而不是以促進醫療機構的發展為中心，醫療架構的發展應該要保障人民的健康。醫改要健全全民醫療保障體係，現在有基本醫療保險、大病醫療保險，還有醫療救助、醫療慈善構建成一個完整的醫療保險的覆蓋麵，還需要一個大的發展趨勢就是商業健康保險，豐富的健康保險產品。建立商業保險公司與醫療體檢等機構機製，建立發展的新型組織機構，逐步開展稅收優惠商業健康保險，這是全麵醫療保障體係。

代濤提出說。醫改已犯下“顛覆性錯誤”去年初，國務院發展研究中心副研究員江宇撰文《醫改不可犯“顛覆性錯誤”》，說醫改存在“顛覆性錯誤”的危險，主要表現在醫療衛生市場化、商業化、私有化趨勢取代了公益性、公平性和人人享有基本醫療衛生服務的方向。

果真如此嗎?6年來我們的醫改有過市場化嗎?

一、醫改6年的結果

1、老百姓個人支出不降反升，看病更貴了2014年11月中國社科院發布《醫改藍皮書》統計數據顯示：我國個人衛生支出占衛生總費用的比重雖然由2008年的40.4%下降到2012年底的34.4%，但個人支出上漲了64.31%，老百姓看病更貴了。

2、公立醫院藥價虛高十倍、十幾倍甚而幾十倍,醫生拿藥品回扣泛濫成災醫改6年來，央視報道藥價虛高、醫生拿藥品回扣的事例不勝枚舉。福建漳州醫腐案所有公立醫院、95%的醫生拿藥品回扣，回扣退款高達2049萬元;2014年新京報曝出浙江金華3家醫院127名醫生拿藥品回扣，金華衛生局紀委工作人員也坦陳公立醫院醫生拿藥品回扣很普遍。

3、回扣刺激醫生藥物濫用謀財害命醫改6年來，回扣刺激醫生濫用藥極其嚴重謀財害命。我國大輸液年人均達8瓶，是世界人均的3倍。我國抗生素人均年消費量約138克，是歐美國家的10倍。據中國紅十字會非正常死亡統計顯示，我國每年醫療損害事件(很大部分是不安全用藥)造成約40萬人非正常死亡，是交通事故致死人數的4倍。每年約有20萬人死於抗生素濫用。

4、醫患衝突更加尖銳突出醫改6年來，醫患糾紛高達9萬多起，每年有10000多名醫務人員被毆打，病人砍殺醫務人員的惡性事件層出不窮，世界罕見。

5、政府主導藥品集中招標采購導致權力尋租普遍，**盛行醫改6年來，湖南、重慶、廣東、湖北等省市藥品集中招標采購窩案頻發，**盛行。2015年2月8日媒體報道安徽16家公立醫院院長收受藥品器械賄賂而落馬，出現“塌方式”**，涉及的部門多、人員多，上至局長、院長，下至藥械科長、財務科長、采購員、醫務人員，往往查處一案牽出數案，查獲一人牽出數人甚至數十人，形成窩案串案。

6、基層醫療機構門可羅雀，大醫院門庭若市全國政協教科文衛委員赴六省市的醫改調研發現，醫改6年來，城市大醫院門庭若市，門診量超萬人的醫院數目大大增加，醫療服務質量和工作效率在政府強力監管下並未能提高。基層醫療機構雖然人員待遇和設備、硬件得到提升，但工作效率和服務質量反而下降，不少基層醫療機構“門可羅雀”，十分冷清。

7、基本實現全民醫保，但保障水平低，醫保基金入不敷出瀕臨崩潰醫改6年，我國醫療保險覆蓋超過95%的人群，這是唯一的成績，但是保障水平很低，且醫保基金入不敷出瀕臨崩潰。

《中國醫療衛生事業發展報告2014》數據顯示，截止2013年，城鎮職工基本醫療保險基金收入的年平均增幅為33.20%，而支出的年平均增幅為34.39%，預計2017年就將出現當期收不抵支的現象。預計在2017年新農合的累計結餘將為負數，至2020年支出將比當年籌資超支15.38%。

請問，上述惡果難道是市場化導致的嗎?這些惡果不正是行政幹預醫改導致的嗎?6年行政幹預的醫改不僅已經犯下了“顛覆性錯誤”，更是製造了一場人類的災難。

二、駁“醫療衛生市場化、商業化、私有化趨勢取代了公益性、公平性和人人享有基本醫療衛生服務的方向”

醫療衛生市場何時有過市場化?醫改6年來，財政加大對公立醫院的直接投入，2013年財政直接投入公立醫院1297億元，相比2008年翻了一倍，年均增幅超過20%。公立醫院在藥品、器械、設備的采購、價格以及醫療服務價格、醫療機構設置規劃、審批等都受到嚴格管製。醫生是單位人，而非社會人，醫生工資按照公務員的標準。縣級公立醫院實行藥品零差率改革，中央財政按照每個縣300萬元的標準進行補助，1011個試點縣補助合計30.33億元。基層醫療機構全麵行政化，吃大鍋飯。

自2009年-2013年，基層醫療機構基本建設投資、重大設備購置、改造維修等財政投入高達1300多億，化解基層醫療機構的債務還投入數百億元，每年用於增加基層醫療機構醫生的績效工資補助數十億。截止2013年公立醫院13396家，占醫院總數的54%，公立醫院床位數386.5萬張，占到醫院總床位數的84.4%，就診人次24.6億次，占醫院總數的89.85%，公立醫院的醫生占到醫生總人數的90%以上。

從世界各國的經驗以及我國改革開放以來市場化領域取得的成績證明，凡是市場化、以盈利為目的的領域都物美價廉，既不難也不貴，而我國醫療衛生領域，堅持行政幹預，強調公立醫院公益性，不以盈利為目的，結果是老百姓看病既難又貴。

三、駁混淆是非的若幹說法

混淆是非說法一：

將衛生總費用上升，老百姓費用負擔不降反升、醫患矛盾更加尖銳等嚴重問題歸咎於市場化說“2007年到2013年，全國衛生總費用從1.12萬億上升到3.2萬億，6年上升3倍。藥品製造業產值從5800億元上升到1.83萬億，利潤從556億元上升到1787億元，藥品流通產值從4026億元上升到1.12萬億元，都翻了三倍。職工、居民和新農合實際報銷比例隻有53.8%、44.9%、38%，遠低於有效分擔風險的水平。醫患矛盾更加尖銳突出等嚴重問題。”將這些問題歸咎於市場化，簡直是歪曲事實，顛倒黑白。因為6年醫改從來都沒有過市場化，說這些嚴重問題正是行政幹預醫改進行的。如此故意混淆是非，無非是想將管製的結果變成管製理由，成為進一步加強行政幹預醫改的借口。

混淆是非說法二：

說最大的教訓是美國，說美國醫療待遇嚴重不公平說美國衛生費用占GDP18.5%、4000萬人沒有醫保。然而實際情況是美國4000萬沒有公費或私人醫療保險的低收入人群，可以選擇購買一份大病保險，保費比較便宜，每月僅需數十美元，發生住院或者重大醫療情況時保險公司會給予報銷。對於看病後確實無力支付醫療費用的人群，美國政府是全額買單的;美國絕大部分醫療費用花在對患者的臨終關懷;美國任何地方發生災難，醫療急救15分鍾之內趕到。這些才是美國衛生費用占GDP18.5%的原因。無視美國市場化醫療體係讓美國醫療技術水平、醫療設備技術、藥品研發創新和生產技術世界一流的事實;無視美國醫療服務的範圍、內容、質量與我國天壤之別，統計口徑也不一樣的事實。如此以偏概全，誤導領導和民眾。

混淆是非說法三：

說我國台灣大力發展民營醫院教訓不小而事實是，我國台灣醫療服務體係是全世界性價比最好的。2012年英國《經濟學人》雜誌在評估《世界健康排行榜》時，綜合各項指標，將台灣列為世界第2名，僅次於瑞典。截止2012年底我國台灣總計有502家醫院，其中公立醫院82家，僅占16%，民營醫院420家，占到84%。可是全球前200大醫院中，台灣就占了14家，僅次於美國及德國，排名全球第3，亞洲第1。有這麼好的“教訓”我們大陸何不拿來效仿呢?

混淆是非說法四：

說我國曆史上兩次教訓，政府主導的程度越低、商業化、市場化成分越高，成本就越高，公平性和質量就越低認為市場化了，醫療資源就向私立醫院集中，患者看病更難，讓公立醫院人潮擁擠，社會矛盾更加尖銳。然而事實上行政幹預醫改強化了公立醫院壟斷，製造不公平競爭限製了民營醫院的發展，基層醫療機構全麵行政化把病人趕向大醫院，才導致當今公立醫院人潮擁擠，社會矛盾更加尖銳。鄧國營等的實證研究表明，我國民營醫療機構就診的患者醫療費用顯著低於公立醫療機構，而且以患者滿意度與就診等待時間來測度的醫療機構服務水平和質量顯著高於公立醫療機構(鄧國營等：《醫療機構性質、醫療費用與服務質量》，載《經濟評論》，2013(1)：P.120-129。)說“醫療費用暴漲、醫保虧空，財政危機、金融危機，醫患矛盾更加尖銳，黨政幹部和利益進行利益交換輸送，引起**，損害***的威信和形象”，這些不正是行政幹預的醫改導致的嗎?因為時至今日，我國醫療衛生根本就沒有過市場化。

混淆是非說法五：

一些部門和地方政府，在發展商業保險和社會辦醫上，過度照顧資本利益，站錯立場鼓勵社會辦醫、發展商業保險，符合十八大三中全會“使市場在資源配置中起決定性作用”、國務院下發的《關於進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》(國辦發【2010】58號)以及2014年國務院辦公廳下發《關於加快發展商業健康保險的若幹意見》(國辦發【2014】50號)的文件精神。而且2014年8月27日李克強總理召開國務院常務會議，特別強調“深化醫改，要政府和市場“兩手並用”，加快發展商業健康保險，與基本醫保形成合力，提高群眾醫療保障水平、滿足多層次健康需求。”無論是國務院文件還是李克強總理的講話，都是支持加快發展商業健康保險，並不是基本醫保走向商業化。李克強總理說：“保險業是發展現代服務業的重點之一，具有很強的帶動就業、促進經濟結構優化升級的作用”、“一些地區用部分財政投入購買商業保險，產生了數倍、甚至數十倍的效益，這樣大病保險才有了支撐。”

混淆是非說法六：

說醫藥利益集團固化是有關部門放任利益集團做大說醫藥利益集團固化是有關部門放任利益做大，這一點還真說對了，不過，出現這一結果不是市場化導致，恰恰是政府主導省級藥品集中招標采購導致的，正是這一招標模式讓“高定價、大回扣”的藥品生產經營企業虛高定價大發其財，而招標的相關部門、醫院管理者、醫生等等都享受著巨大的**利益，行政幹預藥品招標讓他們形成了一個穩固的利益集團，牢不可破。

混淆是非說法七：

說衛生領域的國家治理能力還不強說衛生領域的國家治理能力還不強，這個可真是冤枉了衛生主管部門。事實是衛生主管部門執行力、管控能力極強。在當今舉國體製下，衛生主管部門和地方政府將社會主義優越性發揮得淋漓盡致，將行政幹預醫改模式執行得極其到位，決不允許有半點市場化的苗頭，卻無視6年來行政幹預醫改犯下的“顛覆性錯誤”，無視6年來行政幹預醫改給我國患者帶來前所未有的災難。

四、醫改如何走上正確道路

由此可見，醫改犯下“顛覆性錯誤”，一是有關部門迷信計劃經濟體製，迷戀權力，有權就任性;二是本位主義，從部門利益出發，而不是從群眾利益出發。醫改要想回到正確道路，就必須做好以下工作：

1、嚴格遵循中共中央十八大三中全會明確提出“使市場在資源配置中起決定性作用”、“凡是能由市場形成的價格都交給市場，政府不進行不當幹預”精神。隻有斬斷行政幹預之手，才能限製利益集團的權力，才能排除利益集團的阻力，讓有權者也不能任性;隻有捆住“有形之手”，才能釋放“無形之手”，充分發揮市場機製的作用。

2、按照依法治國的要求，廢除違反十八精神的部門規章、政策文件。

3、加大反腐力度，嚴查藥品、耗材、設備招標及采購中的**行為，嚴查拿了國家巨額醫改課題、谘詢費，維護部門利益，為利益集團代言的專家、學者。