本文整理自中南大學肖水源教授6月18日在中國抗癌協會腫瘤心理學專業委員會(CPOS)2016年學術年會“腫瘤心理專場”的報告。

自殺行為概述

自殺行為是指在意識清醒的狀況下，由死亡願望支配的主動或被動傷害或結束自己生命的行為。按行動執行者不同，分為主動自殺(自己采取行動傷害或結束自己的生命)、被動自殺(拒絕接受維持生命的必要措施)和幫助自殺(在醫務人員或其他人的幫助下自殺)。按自殺行為的結局分為自殺未遂和自殺死亡。

自殺行為包括四個心理過程，分別是自殺意念、自殺計劃、自殺準備、自殺行動。心理過程與結局的關係如下圖所示。需要注意的是，有自殺意念的人裏麵隻有很小一部分最終會自殺。自殺意念產生以後，不一定有清晰的計劃和準備過程，有可能在衝動的情況下采取自殺行動。現在國際上很多關於自殺的危險因素的研究，針對的大多是自殺意念，而不是自殺死亡。關於自殺死亡的危險因素，現在實際上並不是非常清楚。

腫瘤患者是自殺的高危人群。每一個醫護人員都必須麵對患者的自殺行為，患者的自殺不僅是醫療活動的失敗，而且將導致嚴重的醫患衝突和矛盾。患者的自殺對醫務人員的心理將產生強烈的影響。

腫瘤患者自殺的主要危險因素包括疾病導致的生物學痛苦、疾病帶來的心理社會打擊、情緒障礙及其他精神障礙、缺乏心理社會支持、遭遇其他重大生活事件等。

對自殺行為的常見誤解：

1、自殺是很罕見的;

2、如果一個人真正想自殺，就不可能預防;

3、自殺是個人的責任，與別人無關;

4、大多數自殺者精神上沒有問題;

5、自殺行為都是精神病態的表現;

6、自殺發生在家族中，有遺傳傾向;

7、想過一次自殺，就會總是想自殺;

8、嚴重軀體疾病患者沒有能力自殺;

9、一個人自殺未遂後，自殺危險可能結束;

10、自殺者不希望別人知道自己有自殺意念，如果真正想自殺就不會告訴別人;

11、自殺死亡者的自殺意念都是很堅強的;

12、自殺總是一種衝動性行為;

13、自殺總是一種深思熟慮的行為;

14、老年人自殺率低於青少年，兒童沒有能力自殺;

15、自殺是一種勇敢的、堅強的行為

腫瘤患者自殺危險性的評估

每一個惡性腫瘤患者都應該接受自殺危險性評估，而且評估應該是多維的，在臨床評估中，談話和觀察是主要的評估手段，應詳細記錄所獲得的信息並及時與患者家人、其他醫務人員交流。

自殺意念的訪談

(1)詢問患者是否有自殺意念：我知道，你現在這種情況肯定很痛苦。很多患者都會有自殺的想法，這是可以理解的。你是否想過不想活了?你是否考慮過，病情惡化時要采取什麼措施?

(2)詢問自殺意念的頻度：最近幾天，你也在這麼想嗎?想得多不多?這種想法是不是影響你休息?

(3)詢問自殺意念的強度：你這種想法是不是很強烈?強烈到什麼程度呢?

(4)自殺方法的評估：你是否想過要用什麼方法自殺?你是不是為此做了準備?

與疾病和治療相關評估

(1)治療前景不明確或者很悲觀

(2)腫瘤或相關治療導致長期的慢性疼痛或持續的劇烈疼痛

(3)並發譫妄

(4)衰竭和疲勞

(5)腫瘤或相關治療導致了生活功能的嚴重喪失

(6)腫瘤或相關治療導致了毀形、毀容

(7)治療導致了嚴重的經濟負擔

情緒和精神狀況的評估

(1)顯示一種或多種深刻的情感特征，如憤怒、攻擊性、孤獨、內疚、敵意、悲傷或失望

(2)有嚴重的絕望或無助感，符合或者不符合抑鬱症診斷：有精神病性症狀

(3)社交、睡眠、飲食、學習、工作習慣的改變：拒絕接受幫助

(4)陷於以前經曆過的軀體、心理或性虐待的情結中，不能自拔

(5)情緒突然好轉

行為的評估

(1)向別人表達悲觀厭世的心理，或明確表示要自殺(和家人、朋友，寫日記)

(2)拒絕接受治療和幫助

(3)拒絕交流自己的自殺想法

(4)交代和安排後事

(5)突然減少和家人、朋友、醫務人員的交流

(6)準備可能用於自殺的物品

(7)詢問自殺的方法

個人特征的評估

(1)有自殺未遂史、自殺家族史

(2)個人的價值觀念

(3)個性特征

(4)個人經曆

(5)近期生活事件

(6)以前患有精神疾病

(7)目前精神狀況：特別是情緒是否抑鬱

(8)一般軀體狀況

(9)職業和家庭生活中存在的問題

社會資源的評估

(1)可能獲得的有效社會支持

(2)患者對社會支持的利用

(3)患者所處社會文化的影響

腫瘤患者自殺的預防與治療

預防自殺隻是治療的目的之一，更重要的目的是積極處理患者的精神和軀體問題，幫助患者處理急性和慢性的痛苦，提高應付挑戰的能力。

注意患者可能發生的自殺行為在預防自殺中具有極為重要的意義。醫務人員應及時將患者的自殺危險性告知患者家人，爭取其密切配合。對於自殺高危的患者，可實行特護(24小時陪伴)，甚至采取保護性措施，同時撤除任何可能用於自殺的工具和條件，如有可能立即轉診。

醫務人員之間應就患者的自殺危險性及時溝通。在病曆等醫療文書中應有關於自殺危險性的評估和幹預記錄，必要時應請專科醫生會診。

醫護人員應傾聽和理解患者的痛苦和自殺意念，杜絕無效甚至起反作用的“勸慰”，明確表達醫務人員的關心和支持。在危機期內，保持和患者的有效聯係，如提供24小時電話支持，要求患者完成合理的家庭作業等。此外，還要幫助親人和朋友理解、關心和支持患者。

將自殺行為“

應使患者認識到可以公開、誠懇地談論自殺行為，不把自殺行為看作是懦弱的、有罪的、愚蠢的或報複性的。就事論事是一個很重要的原則。另外，尊重患者的人格和隱私，並向患者和家屬做出保證。努力建立合作的而不是對抗性的治療關係，不代替患者做出任何價值判斷，而是引導患者進行積極思考。

將自殺行為“

承認自殺是解脫痛苦的方法之一，理解患者有這樣的選擇。幫助患者思考解脫痛苦的其他方法，將自殺作為解決問題選擇之一，而不是唯一的選擇。幫助患者認識自殺可能帶來的痛苦，比如列舉其他方案的好處，把自殺選擇擠出中心位置。幫助患者做出正確有效的解決問題的方案，繼而做出計劃並執行。

此外，應采取積極措施解除患者的痛苦，包括緩解疼痛，處理焦慮和抑鬱情緒，藥物有時可能有效。盡量解決重要的功能性障礙，以生活質量為主要依據選擇治療方案。

自殺行為發生後的處理

首先應積極搶救患者，不要指責患者、家屬或其他相關人員，誠懇地向患者家屬介紹醫院為預防自殺所做的努力，幫助相關人員緩解因患者自殺帶來的後悔和痛苦，並總結自殺案例的教訓。