{接《多學科會診解疑難病之困1》}
集思廣益，得出最優診治思路
從2010年5月到2012年8月，除了春節、國慶長假，胰腺疑難病會診中心開診以來從未間斷，一直堅持不懈，會診上百次，共會診患者661例。其中胰腺癌占到56%、胰腺炎14% 、胰腺神經內分泌腫瘤6%、囊腺瘤5%、導管內乳頭狀黏液瘤及實性假乳頭狀腫瘤3%，其他如胰腺結核、不明原因的胰腺占位、繼發性胰腺轉移、單純腫瘤學標誌物升高等占到16%。會診的患者來自全國18個省、直轄市及自治區，還有部分患者來自歐美等國家。
在會診中心，專家們憑借豐富的臨床經驗，縝密的臨床思維，各專科拿出最新的診斷技術，更重要的是敢於擔當的果斷，最終為許多患者明確了診斷，爭取到寶貴的治療時機。一些錯判、漏診的病例在這裏經過專家全力“圍剿”，得到糾正和明確。這裏列舉3個典型案例。
案例1
患者為63歲的女士，因腹部及腰背部脹痛持續10餘年到當地醫院就醫，B超顯示胰腺有彌漫性增大，CT示胰腺占位病變，外院診斷為“胰腺癌”。
2011年6月，患者就診於該會診中心。CT檢查顯示有胰體占位，正電子發射計算機斷層掃描（PET/CT）顯示代謝增高，影像學檢查不能排除胰腺癌，但是患者的免疫指標IgG4高達6040 mg/L，而胰澱粉酶、脂肪酶均正常。會診中心多科專家討論後，傾向於自身免疫性胰腺炎，建議由消化內科行超聲內鏡引導下細針穿刺（EUS）活檢。病理科報告未見癌細胞。於是專家組果斷地為患者明確診斷為自身免疫性胰腺炎。
此病在國內很少報道，但該院近年來已積累了多例。按照多科會診製定的治療方案，給予患者口服激素治療。半年後複查，患者的IgG4降到310 mg/L，PET/CT檢查代謝灶明顯縮小，代謝活性明顯降低，患者病情得到明顯好轉。
案例2
患者為52歲的男性，在一次例行體檢中被查出患有肝癌。外院CT顯示肝多發占位、胰尾占位、脾梗死，診斷為原發性胰腺癌肝轉移。
在該院多科會診時，專家們發現患者一般情況尚可，對原診斷普遍提出質疑。於是安排核醫學科為患者進行了奧曲肽顯像檢查，發現患者肝髒上有多發的生長抑素高表達灶，提示惡性神經內分泌瘤可能性大。
專家建議，繼續進行B超引導下肝穿刺活檢，病理報告提示有異型細胞浸潤，免疫組化檢測顯示為轉移性神經內分泌腫瘤，考慮來自胰腺。
會診中心最終推翻了原有結論，診斷患者為胰腺神經內分泌腫瘤肝轉移。
案例3
患者為67歲的女士，因皮膚瘙癢、發黃、大便變白，曾就診於多家醫院未獲確診，於是到該中心就診。
在北京協和醫院，B超檢查提示，患者有壺腹部梗阻性黃疸，肝膽管、膽囊、胰管有擴張。CT及PET/CT顯示胰頭占位、代謝輕度增高，EUS穿刺活檢的病理報告導管上皮增生，但未見癌細胞，且腫瘤標誌物正常，免疫指標 IgG4正常（92 mg/L）。
多科會診後認為，該患者臨床表現不典型，自身免疫性胰腺炎可以排除，雖然已有的影像學、腫瘤標誌物均無明顯的胰腺癌特征，仍不能排除胰腺癌，或者是其他類型胰腺炎導致的胰管擴張和胰頭梗阻。於是，會診中心決定通過手術探查找出致病元凶。
基本外科為患者做了剖腹探查惠普爾（Whipple）術。術後病理報告為胰頭高分化腺癌，侵及膽管及十二指腸，並有淋巴結轉移。術後給予放化療，1年後隨訪，患者健康狀況良好。
破舊立新，帶動醫療水平整體提高
胰腺疾病會診中心成立後，打破了過去以治療手段分科的舊機製，建立了以病種為單位的新機製。臨床和醫技多科室共同閱片、集體討論決策，在大幅提高診療效率、為患者帶來切實利益的同時，也加深了醫生對疾病的認識和對其他專科最新進展的了解，開闊了視野，豐富了思路，培養了全麵思維的能力。其結果是，直接推動了醫療水平的整體提升。
1.發現和確診罕見病、疑難病，豐富中國疾病庫
通過胰腺疑難病會診，該中心發現並確診了多種胰腺疑難病例，如腺泡細胞囊性瘤、混合性腺神經內分泌腫瘤、多發神經內分泌腫瘤綜合征等連國際文獻報道都很少的罕見病例。
1例曾被高度懷疑為小導管型的導管內乳頭狀黏液瘤（IPMN，其病理特點是多囊、囊內有乳頭）患者，病理科在顯微鏡下發現其細胞學形態並不典型，雖有多發小囊，但囊內未見小乳頭。於是專家查閱文獻，發現是腺泡細胞囊性瘤。
2.多學科會診讓團隊中每位成員都受益
會診的過程也是團隊相互學習共同提高的過程。通過參加會診，大家加深了對多種疾病的全方位認識。如果打一個形象的比方，各專科的專家拿出本領域最前沿的知識來這裏交流，就好像各自拿著一塊拚圖，大家手中的拚圖全部拚在一起，才勾勒出疾病的全貌。大家通過集體討論，將這些專科知識完整地串了起來，使每個人看到的不是單個器官，也不是單個疾病，而是整個病人，考慮問題、下結論時就會更加全麵、周到。
基本外科張太平教授說，臨床醫生通過會診了解了相關專業的最新進展，提高了閱讀影像資料的水平，對提高平時在門診出診時的診斷水平很有幫助。
例如以前對自身免疫性胰腺炎認識不足，覺得是個少見病，容易誤診。參加會診後，消化內科和放射科醫生將這個病的特點向大家介紹以後，現在臨床上經常能夠見到這種病例，因為大家對它的特性都很熟悉了。
核醫學科李方教授說，醫技科室做檢查、出報告，一般根據臨床醫生在申請單上對患者病情非常簡單的描述，患者自己也說不清楚。這樣不結合臨床的診斷報告就會似是而非，對臨床沒有實際參考價值。
參加會診後，我們知道了臨床的需求，就帶著問題去做檢查，從疾病非常隱匿的蛛絲馬跡中得出肯定的結論。如果最終的診斷結論與報告不一致，核醫學科會逐一認真分析這些病例，明白原來疾病還可以有這樣的表現。
病理科陳傑教授說，法官判案要對案情有充分了解。同樣的道理，病理科醫生要作出正確的病理診斷，也要對患者情況和臨床醫生的思路有更充分的了解。有些胰腺疾病用影像學手段特別不易診斷，隻能依靠病理。但病理診斷其實是對小小切片上幾個典型或不典型的細胞形態觀察後作出的“人命關天”的判決。拿腫瘤來說，分化很好的瘤細胞，在形態上與正常細胞幾乎無差異。如果病理報告稱找不到瘤細胞的話，臨床上就會做出完全不同的治療決策。
病理科醫生多了解臨床情況，多學習臨床處理原則，才能做出準確診斷，疑難病會診中心就提供了這樣的途徑。
超聲醫學科薑玉新教授說，超聲引導下腫塊穿刺活檢是獲得病理學診斷的常用方法。過去，臨床、影像、病理科醫生分別獨立完成各自的工作，在會診中心，多學科醫生一起討論，共同把握穿刺活檢的適應證、禁忌證及其活檢方式，一起分析研究活檢病理結果，有效降低了穿刺活檢的風險，顯著提高了穿刺活檢診斷的準確性。
3.通過會診推動了醫療水平整體提升
會診中心所確立的多學科診療模式對於提高醫院科研水平也大有裨益。眾多罕見或特殊病例，為臨床研究提供了難得的病例，有助於更好地評價臨床試驗研究的療效，也促進了基礎研究與臨床研究的有機結合。目前，該院正在著手整理胰腺疑難病會診案例，《北京協和醫院胰腺病疑難病案討論精選》一書即將付梓出版。這將為全國胰腺疾病領域提供寶貴的學習資料，有助於推動醫療水平的整體提升。
兩年來，該院相繼成立了胸部疑難病會診中心，垂體疑難病會診中心、淋巴瘤會診中心等,已診治患者上千例。
