病例介紹
主訴及病史患者女性，50歲。因發現雙肺反複滲出性病灶5個月入院。患者5個月前到我院體檢，胸部X線片發現左下肺滲出性病變;胸部CT檢查示雙肺下葉片狀高密度影，邊緣模糊，考慮肺部感染。門診予以頭孢呋辛鈉靜脈滴注8天，效果不明顯。後到某三甲醫院診斷為社區獲得性肺炎(CAP)，先後予以莫西沙星、克林黴素、呱拉西林鈉/他唑巴坦鈉、頭孢呱酮鈉-舒巴坦聯合磷黴素，萬古黴素聯合阿莫西林鈉-舒巴坦鈉等多種抗菌藥治療。住院期間曾有咳嗽，夜間明顯，口服多種止咳藥無效，予以地塞米鬆靜脈滴注後咳嗽症狀基本消失。病程中出現頭麵部、腹部皮疹，考慮藥疹，予以異丙嗪、地塞米鬆、維生素C等治療，皮疹消退，出院。出院後複查肺部影像學檢查示仍有雙下肺滲出性病變，2個月後再次以CAP入住該院治療，查血白細胞、中性粒細胞計數、C反應蛋白(CRP)、自身抗體、免疫功能6項、支原體抗體等均未見異常，紅細胞沉降率47mm/第1小時，未找到病原學證據，予以頭孢呱酮鈉-舒巴坦、克林黴素抗感染治療1周，病情緩解出院。近1個月前患者自覺手指關節疼痛並輕度僵硬，到我院門診行胸部CT檢查發現兩肺上葉、右肺下葉多發炎性病灶，為進一步診治收入院。病程中無明顯咳痰，無胸悶、心悸、胸痛、咯血，無氣喘、呼吸困難，無反複口腔潰瘍，無光過敏，無尿頻、夜尿增多。
查體體溫36.6℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。淺表淋巴結未觸及腫大;呼吸平穩，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗糙，未聞及明顯幹濕音;餘未見異常。
輔助檢查查血白細胞略高，淋巴細胞分類、計數未見異常，生化檢查、心肌酶、B型腦鈉肽、肌鈣蛋白I、免疫球蛋白等均正常，感染篩查未見異常，腫瘤標誌物正常，血清寄生蟲抗體試驗、GM試驗均(-)，內毒素鱟定量試驗正常，痰塗片未見真菌、抗酸杆菌，痰培養(-)。肺功能檢查、腹部及心髒超聲、纖維支氣管鏡檢查未見異常。
診療經過根據入院後相關檢查結果，診斷為CAP，予以莫西沙星抗感染治療10天，後複查肺部CT見炎症進展，遂在CT引導下行經皮右肺上葉穿刺活檢術，病理報告示：炎性細胞浸潤及纖維素性滲出，特殊染色未見陽性菌，傾向炎性病變，未見異型細胞;免疫組織化學染色示：CK、TTF-1、CD68均(+)，SPA(-)，PAS染色、網染色、六胺銀染色、抗酸染色均(-)。結合患者腫瘤標誌物等檢查正常，排除真菌感染、結核及肺部腫瘤等，最終考慮隱源性機化性肺炎(COP)。
予以甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg/d靜脈滴注衝擊治療3天，後改為40mg/d口服治療，1周後複查胸部CT見肺部多發滲出性病灶大部分明顯吸收，甲潑尼龍琥珀酸鈉減量為20mg/d口服，出院後減量至8mg/d口服。隨訪1年，病灶控製，患者生活狀況良好。
討論
臨床表現COP發病無性別差異，發病年齡50~60歲，兒童發病罕見;COP發病與吸煙無關。有學者研究發現COP的複發有一定季節性，每年春季為複發的高發期。COP無特異性臨床症狀，多數為亞急性起病，病初常有發熱、咳嗽、全身乏力等類似流感樣症狀，逐漸發展至輕度呼吸困難、缺氧，食欲缺乏，體重下降。快速進展者可出現嚴重的呼吸困難，很少有咯血、氣胸、夜間盜汗及胸痛等表現。部分患者聽診雙肺中下部可聞及撚發音，部分患者查體無陽性體征及無杵狀指。本例肺部聽診亦未聞及吸氣末撚發音，體征亦無特異性。
影像學特點COP的影像學特點可歸納為“五多一少”，即多態性、多發性、多變性、多複發性、多雙肺受累，少蜂窩肺。具體表現如下：①以多發支氣管充氣征及磨玻璃樣片狀影為主要表現，大多數與支氣管血管束分布一致;②結節影較常見，部分較大的結節邊緣可見支氣管充氣征;③線帶影常見;④胸膜反應及胸腔積液少見;⑤多發病灶常見，單發局限性病灶很少見;⑥部分病例有空洞和鈣化。本例病變累及雙肺，表現為多發的含支氣管氣相實變影(支氣管充氣征)及磨玻璃樣片狀影，結節邊緣支氣管充氣征表現不明顯，無線帶影，未見胸膜反應及胸腔積液，未見空洞、鈣化形成，與相關文獻報道一致。
診斷及鑒別診斷COP的診斷困難，且是一個動態過程，應動態隨訪，以療效來鑒別原始診斷，以防誤診。應與慢性嗜酸粒細胞肺炎、特發性肺間質纖維化、外源性過敏性肺泡炎、細菌性大葉性肺炎等疾病鑒別。
治療與預後目前國際上尚無統一的COP治療指南，糖皮質激素是目前治療最有效藥物，大部分患者接受糖皮質激素治療後臨床症狀和影像學表現迅速改善，且無明顯後遺症，但糖皮質激素最佳使用劑量和療程尚未達成一致意見。此外，大環內酯類藥物和細胞毒性藥物也可用於COP的治療。對無症狀或症狀輕微的COP患者，單純使用大環內酯類藥物即可緩解症狀。
誤診原因分析
本例影像學表現為滲出性病變，與CAP影像學表現確實無明顯差異，故誤診為CAP。分析本例誤診原因如下。①COP臨床相對少見，臨床症狀及影像學表現均不具有典型性及特異性，尤其是非專科醫院和基層醫院醫師對本病缺乏認識，容易誤診、漏診。②COP臨床及影像學表現缺乏特異性，與其他疾病常有較多關聯，難以鑒別。本例肺部影像學檢查示多發滲出性實變影，與普通CAP難以區分。臨床提示
當臨床遇及肺部多發滲出性實變患者，病程較長，常規抗感染治療無效，尤其對糖皮質激素治療敏感時應高度警惕COP，及時行纖維支氣管鏡或CT引導下經皮肺活檢病理檢查，以減少誤診誤治。COP早期治療效果較好，故早期診斷至關重要。
漏診原因及臨床提示
漏診原因①創傷性睾丸脫位臨床較少見，臨床醫師認識不足及查體不仔細，過分依賴影像學檢查而忽視常規查體，尤其忽視對外生殖器的檢查，導致漏診;②交通事故傷大多為複合傷，接診醫師隻對嚴重傷情進行處理，而忽視了對陰囊淤血腫脹的關注及創傷處理;③護理人員多為女性，護理過程中因忽視對男性患者的陰囊部護理，也是本例漏診的原因之一。
臨床提示本例提示急診外科醫師對骨盆部、會陰部、陰部外傷患者應警惕本病，仔細檢查陰囊及睾丸;確診後盡早行手法或手術複位固定，並定期隨診，避免延誤治療導致睾丸萎縮、壞死甚至惡變。
