近年不少學者已注意到急性心肌梗死(AMI)診治中男性和女性的性別差異。11月3日，《美國心髒病學會雜誌》(J Am Coll Cardiol)連發兩文，針對較年輕(<60歲)AMI患者心血管病危險因素、血運重建策略、院內死亡率等的男女性別差異進行了分析。
研究及述評概述
■研究1
該研究證實，與男性相比，年輕女性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者接受血運重建的比例較低，且院內死亡率更高。
與老年男性相比，發生STEMI的老年女性進行血運重建者比例偏低，且結局更差。該研究旨在研究較年輕的STEMI患者進行血運重建的時間趨勢和性別差異。研究使用全國住院樣本數據庫，抽取2004-2011年所有18~59歲的住院STEMI患者，分析受試者在血運重建策略、院內死亡率、住院時間等方麵的時間趨勢和性別差異。
結果顯示，2004-2011年，數據庫中共有1363492例較年輕(<60歲)的AMI患者，其中632930例(46.4%)為STEMI患者。與男性相比，女性AMI患者表現為STEMI的比例較低[校正比值比(OR)=0.74]，且表現為STEMI的女性患者行血運重建者比例更低[行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)、冠狀動脈旁路移植(CABG)、溶栓的校正OR分別為0.74、0.61、0.8]。年輕女性STEMI患者院內死亡率明顯高於男性(4.5%對3.0%，校正OR=1.11)。2004-2011年，PCI在年輕男性中的應用比例由63.9%上升至84.8%(P<0.001)，在年輕女性中的應用比例由53.6%上升至77.7%(P<0.001)。在研究期間，年輕男性和年輕女性AMI患者的院內死亡率均有上升。
■研究2
另外一篇文章比較了年輕住院AMI患者中心血管危險危素流行、風險感知、醫護人員對患者風險修正的反饋等幾方麵的性別差異。
結果顯示，雖然具有顯著心血管病危險因素，僅1/2的年輕AMI患者在心髒不良事件發生前相信自己處於危險因素中。他(她)們的醫護人員對其危險因素修正進行討論者比例更少，這種現象在女性患者中更顯著。
研究者納入VIRGO研究中2008年8月至2012年1月從美國和西班牙醫院入院患者中募集的3501例18~55歲AMI患者，比較5項心血管病危險因素的性別差異，用修正的泊鬆回歸來評估心髒病風險的自我認知及自我報告提供者風險和修正討論的性別差異。
結果顯示，幾乎所有患者(98%)有≥1項危險因素，64%患者的危險因素≥3項。隻有53%的患者認為自己有心血管病風險，自我報告被告知有心血管病危險因素的患者比例更低(46%)，他(她)們的醫護人員對其心血管病風險進行討論和修正者占49%。與男性相比，女性更不容易被告知其處於心髒病危險因素中[相對風險(RR)=0.89]、或由醫護人員對其危險因素修正進行討論(RR=0.8)。在自我感知風險方麵男女無差異。
■同期述評
美國西奈心髒研究所的梅爾茲(NoelBaireyMerz)教授、舒費爾特(Chrisandra Shufelt)教授和紐約長老會醫院的安德森(Holly Andersen)教授在同期述評中指出，目前在美國，與男性相比，每年有更多女性死於心血管病(CVD)。CVD在老年女性、老年男性、年輕男性中死亡率正逐漸下降，但在年輕女性中，CVD死亡率卻不斷上升。WISE(女性缺血綜合征評估)研究的目的是改進女性缺血性心髒病的診斷和預後，研究描述了女性冠狀動脈微血管功能障礙(在年輕女性中相對更常見)、還為減少片麵診斷和誤診CVD及其不良結局做出了貢獻。VIRGO(性別對年輕AMI患者結局的作用)試驗是為了研究年輕女性AMI患者的不良事件死亡率。
研究2證實，對VIRGO研究進行再分析表明，雖然風險因素負擔與男性相當甚至高於男性，與男性相比，女性被告知處於心血管病危險因素中的可能性低11%，進行風險因素修複討論的可能性低16%。這提示，年輕女性CVD發病增加可能部分與缺乏危險因素評估和預防性治療相關，這與之前證實的“女性接受指南提示有效治療的可能性較低”相一致。
20年來人們一直在進行意識和指南之間的鬥爭，為什麼仍存在以上“裂痕”?我們曾對重要的生物學性別差異進行描述，尤其是女性冠心病，由於代謝、激素、自主神經係統的生物學性別差異，不能用男性冠心病的標準進行診療，但至今還沒有研究能對女性冠心病提供合適的治療策略。與之前研究類似，VIRGO研究中女性比男性更容易發生糖尿病。確實，女性更易感糖尿病。換句話說，糖尿病是具有明顯性別差異的危險因素。相反，男性更易發生脂代謝異常。但脂代謝異常多在治療前就識別出來，故男性接受指南提示治療的機會比女性高。VIRGO研究中女性常比男性更肥胖。但體重未被列入任何一個CVD風險評估表格，普通肥胖不是一個獨立危險因素，也不能改善CVD風險評估。這種觀點有點奇怪，但有證據可證明――雖然肥胖人群比例不斷上升，CVD死亡率在一直下降，而且降低體重並不能減少CVD發病。
為了彌補性別帶來的指南“裂痕”，女性心髒聯盟已經開始了一項全國性運動，讓大家意識到女性CVD存在的問題，賦予女性權利要求進行CVD風險檢查，並加強對女性CVD的研究。
心梗後應用NSAID：
PPI降低胃腸道出血風險
丹麥一項研究表明，在無法避免應用非類固醇類抗炎藥(NSAID)的心梗後患者中，無論潛在胃腸道出血風險如何，質子泵抑製劑(PPI)均可能產生積極影響。論文10月19日在線發表於《英國醫學雜誌》(BMJ)。
此項隊列研究利用管理登記數據納入了82955例30歲以上心梗後患者，並在應用抗凝藥和NSAID的患者中評估了PPI對胃腸道出血的影響。利用校正時間依賴Cox回歸模型評估PPI與胃腸道出血的相關性。
結果顯示，納入患者均應用單一或雙重抗凝治療，其中42.5%至少開具一次NSAID，45.5%接受PPI治療。平均隨訪5.1年期間共發生3229例次胃腸道出血。在應用抗凝藥和NSAID的心梗後患者中，PPI應用與胃腸道出血風險降低呈獨立相關。在抗凝藥聯合NSAID治療期間，應用和未應用PPI患者的出血粗發病率分別為1.8和2.1/100人年。無論抗凝治療方案、NSAID類型以及所用PPI類型如何，PPI應用均可降低校正出血風險[危險比(HR)=0.72]。(高曉方)
胎齡、出生體重與1型糖尿病相關
一項來自瑞典的研究發現，胎齡、出生體重與童年發生1型糖尿病風險相關。文章10月30日在線發表於《糖尿病護理》(Diabetes Care)雜誌。
為了對胎齡、出生體重、小於胎齡(SGA)、大於胎齡(LGA)與童年發生1型糖尿病的關係進行分析，研究者在瑞典1973-2009年的所有單胎活產兒中進行了一項以人群為基礎的隊列研究和同胞對照研究。圍產期資料來自瑞典醫學出生登記冊，1型糖尿病兒童的診斷從瑞典國家患者登記冊中得到確認。
隊列研究共納入3624675例單胎活產兒，研究期間發生1型糖尿病者13944例。同胞對照研究納入11403例1型糖尿病患兒和17920例同胞兄妹。隊列研究中，胎齡33~36周[相對風險(RR)=1.18]和37~38周(RR=1.12)與1型糖尿病相關，這一關聯在同胞對照研究中仍然顯著;隊列研究中SGA(RR=0.83)和LGA(RR=1.14)也與1型糖尿病相關，而在同胞對照研究中，僅SGA與1型糖尿病相關。極低出生體重與1型糖尿病發生風險降低相關。(本版除署名外由劉娟編譯)
