6月18-20日，第三屆亞洲克羅恩病和結腸炎組織(AOCC)年會在中國北京召開。這是繼2013年日本東京、2014年韓國首爾舉辦AOCC年會後，亞洲炎症性腸病(IBD)領域的又一學術盛宴。本屆年會由中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組承辦，中山大學附屬第六醫院胡品津教授擔任第三屆AOCC主席，北京協和醫院錢家鳴教授擔任第三屆AOCC會議主席。

        AOCC旨在促進亞洲IBD臨床、基礎研究、社會保障和資源分配等方麵協作，為亞洲醫師、學者提供了分享和交流IBD臨床和研究經驗的最佳平台。胡教授在開幕式上介紹，今年來自17個國家和地區的900名學者將分享IBD臨床、科研前行征途中的經驗和困惑。AOCC正成為與歐洲克羅恩病和結腸炎組織(ECCO)、美國克羅恩病和結腸炎基金會(CCFA)鼎足而立的亞洲IBD臨床、科研實體。大會現場報道詳見D1、D4版。

        急性重度結腸炎管理進展

        報告者：英國牛津大學 西蒙·特拉維斯(SimonTravis)

        Travis教授在大會報告中介紹，以腹瀉≥6次伴有肉眼血便、心率>90次/分、體溫>37.8℃、血紅蛋白<10.5g/dl或血沉>30mm/h定義急性重度結腸炎(ASC)時，24.8%的潰瘍性結腸炎(UC)患者可發生ASC，且總死亡率為1.2%。在因ASC住院的患者中，結腸切除率由3.4%升高至38.9%，使其成為最常見的手術原因。截至2014年，預測ASC的危險因素尚未得到係統研究。

        ASC危險因素預測研究結果顯示，在UC診斷3年內，利用預測模型可以較好地判斷ASC發生概率。預測指數包括病變範圍、診斷時患者C反應蛋白(CRP)和血紅蛋白水平以及相關評分。當廣泛性結腸炎、CRP>10mg/L和輕度貧血均存在時，大部分患者將在未來3年中發生ASC，其準確性為73%~100%。

        ASC治療ASC的標準初始管理包括住院、激素應用、靜脈補液、預防靜脈血栓形成、血液指標預篩查、與外科醫生溝通、監測大便頻率和CRP以及必要時結腸切除。

        對於滿足ASCTruelove和Witts標準的患者，應立即住院治療。患者滿足上述診斷標準的數量(即心率>90次/分、體溫>37.8℃、血紅蛋白<10.5g/dl或血沉>30mm/h)及血性大便頻率>6次/天影響其轉歸。與僅滿足1項診斷標準的患者相比，滿足≥2項診斷標準及血性大便頻率>6次/天的患者接受結腸切除的風險升高2倍。消化科與外科醫生的聯合管理為提高此類患者治療質量的重要措施。

        靜脈用糖皮質激素仍為主要治療，並且在等待微生物學結果期間不應延遲治療，激素使用時間通常為5天，延長其使用時間不增加患者獲益。此外，還應予以靜脈補液、輸血(保持血紅蛋白>10g/dl)、皮下肝素治療(適用於降低血栓形成風險)。給予抗生素未增加患者獲益。

        ASC轉歸預測如果患者大便頻率>8次/天或CRP>45mg/L，並且在強化治療第3天時大便頻率為3~8次/天，則85%的住院患者需接受結腸切除手術。上述標準滿足時，應通過應急計劃將患者轉診至結直腸外科醫生，並啟動“挽救治療”。

        研究顯示，對於靜脈用激素無迅速應答的患者,環孢素(CsA)和英夫利西單抗(IFX)可獲得較好治療效果。另有一項長期隨訪研究(3年)顯示，與接受CsA治療的患者相比，接受IFX治療患者的生活質量和接受結腸切除手術的風險幾乎相同。CsA和IFX均無法延緩適宜的手術治療。畢竟，其與挽救生命有關，而非“挽救”結腸。

        ASC長期轉歸如果患者對治療具有應答，則未來發生ASC的幾率為36%。維持治療最好從入院時所采用治療水平開始增加：在入院第1周內，對藥物治療應答不完全患者的中遠期結腸切除率可達80%。

        難治性潰瘍性結腸炎治療的亞洲經驗

        報告者：韓國大邱加圖立大學醫學院金永恩(EunYoungKim)

        亞洲炎症性腸病的發病率和患病率均低於西方國家。此外，亞洲和西方在炎症性腸病的疾病模式方麵亦存在一些差異。在亞洲，患者具有陽性家族史、腸外表現和並發症的傾向少於西方。在炎症性腸病中，亞洲的潰瘍性結腸炎(UC)較克羅恩病(CD)更常見，並且與西方患者群體相比，其臨床病程可能較輕。

        以5氨基水楊酸、免疫抑製劑和激素實施的UC基礎治療在亞洲和西方均較常見，但亞洲的UC患者早期手術率較低，可能原因為疾病較輕或不願意選擇手術治療。

        UC是一種慢性複發性疾病。大部分UC急性發作均較輕，並且在動態基礎上具有可管理性。然而，約15%~20%的UC患者將受到1次結腸炎嚴重發作的影響。

        全身用激素通常可成功改善症狀並誘導緩解。當患者在2~4周對0.75~1mg/kg口服潑尼鬆當量無應答時，即可確定為激素抵抗性UC。激素抵抗性嚴重UC的管理具有挑戰性。靜脈用激素為一線常規治療，並且約2/3患者對此有應答。如果在靜脈用激素治療2周後仍無應答，傳統推薦行結腸切除。盡管結腸切除對UC而言為治愈性，但其具有增加排便次數等問題，因此這將促使尋找其他的結腸保留性治療。在抗腫瘤壞死因子α(TNF)時代，英夫利西單抗為激素抵抗性UC的有效二線挽救治療藥物。環孢素和他克莫司亦為可選治療藥物。粒細胞-單核細胞成分輸血也可能為一種安全有效的替代療法。

        目前有研究結果表明，亞洲與西方的治療選擇存在一些顯著差異，即便在亞洲國家中，由於其經驗和醫療環境及病情不同，亦存在差異。

        抗TNF的治療藥物監測

        報告者：中國醫學科學院北京協和醫院 錢家鳴

        腫瘤壞死因子拮抗劑英夫利西單抗(IFX)可有效治療克羅恩病(CD)和潰瘍性結腸炎(UC)患者。基於治療藥物監測(TDM)用藥是否可增強治療效果為近年來的熱門議題。已有相當多的證據顯示，在IBD患者中高濃度IFX與臨床有效性較高具有相關性。

        近期，一項薈萃分析顯示，通過評估1378例接受IFX治療的IBD患者，與無抗英夫利西抗體(ATI)的對照患者相比，伴ATI患者的臨床應答喪失的合並率比為3.2。治療藥物監測的主要作用如下所述。

        繼發性應答喪失患者的管理

        目前，TDM最常應用情況為對繼發性應答喪失患者的評估。IFX處於亞治療濃度的無ATI患者可能從劑量強化治療中獲益。在ATI陰性且IFX穀濃度充足的患者中，炎症可能通過TNF非依賴過程加以驅動。

        對於未能獲得藥物治療濃度和ATI高濃度的患者，調整為其他TNF拮抗劑可能為優選，原因在於患者對其他TNF拮抗劑具有初始應答，並且大多數情況下ATI未中和其他TNF拮抗劑。對於IFX和ATI濃度均可檢出的患者，目前對其最佳管理知之甚少。

        前瞻性劑量優化以實現更好療效

        除在繼發性應答喪失患者管理中日益凸顯的作用之外，TDM其他重要應用包括，可能為通過選擇性劑量強化或降低以實現前瞻性劑量優化。此策略可改善治療效果，降低ATI形成風險，並且降低治療費用。

        研究顯示(TAXIT)，在IFX維持治療期間，當IFX穀濃度≥3μg/ml閾值目標可實現較好臨床轉歸，且IFX穀濃度≥7μg/ml的患者可安全實現劑量逐漸降低，從而在不影響緩解患者比率的情況下顯著降低藥物費用。以患者IFX穀濃度3~7μg/ml為目標，可實現更有效的藥物應用。在劑量優化之後，繼續基於濃度用藥在實現1年後緩解方麵並不優於基於臨床用藥，但與6個月療程中急性發作較少相關。

        總之，在IBD患者管理中，TDM是一種得到充分評估的IFX劑量優化臨床措施，應實施在誘導階段和更長期隨訪中劑量優化的隨機臨床試驗。