治療原則

        內科治療分為控製症狀以及抗增殖兩部分。控製症狀主要是對症治療，緩解由於腫瘤激素分泌導致的相關症狀;而抗增殖主要包括生物治療、靶向藥物治療以及化療。

        針對G1/G2的患者，應根據其腫瘤負荷大小以及侵襲性強弱選擇藥物，對於生長緩慢且負荷較小的腫瘤甚至可以選擇觀察等待。而針對G3的患者應當積極采取化療為主的治療。

        總之，應綜合原發灶、轉移部位及上述特點製定個體化的治療方案。

        具體方案

        控製症狀

        症狀控製可首選生長抑素類似物(SSA)及幹擾素生物治療。

        另外，針對腫瘤分泌的不同激素種類，可考慮相應的拮抗劑抑製其分泌。例如胃泌素瘤可使用質子泵抑製劑(PPI)抑製胃酸分泌，促腎上腺皮質激素(ACTH)瘤所導致的庫欣綜合征可選擇腎上腺阻斷劑如酮康唑或美替拉酮治療，胰島素瘤可應用二氮嗪控製胰島素分泌，還可選擇維拉帕米、苯妥英及糖皮質激素等。

        除此之外，局部治療(如肝髒介入或射頻治療)也可達到較好的控製症狀的效果。

        抗增殖

        抗增殖藥物包括生物治療藥物、靶向藥物及化療藥物。

        治療前應明確腫瘤的病理分級。對於G1/G2患者，若腫瘤負荷相對較小，生長較緩慢，可考慮生長抑素類似物(SSA)治療。若腫瘤負荷較大或生長十分迅速，則首先考慮化療，而介於二者之間的情況可考慮靶向藥物治療(圖1)。對於G3患者，應以化療為主，依托泊苷、伊立替康、鉑類、替莫唑胺、氟尿嘧啶類、貝伐珠單抗等均是可選擇的藥物。對於奧曲肽顯像陽性的患者，也可考慮聯合SSA治療。

圖1 G1/G2患者抗增殖治療選擇原則

        生物治療 如前所述，生物治療包括SSA及幹擾素α，SSA主要包括醋酸奧曲肽微球以及蘭瑞肽。SSA可應用於所有的GEP-NET，其特點為副反應小，患者耐受好，對於一般狀況較差，髒器功能欠佳或者高齡的患者均可使用;並且當腫瘤出現進展趨勢時可考慮加量或縮短用藥時間，對於一部分患者仍可達到繼續控製腫瘤生長的作用。幹擾素目前在國內應用不多，可單獨使用或聯合奧曲肽治療，但通常用於二線及以上治療。生物治療總體上有效率較低(<10%)，但患者耐受較好。

        化療 主要應用於pNET、轉移性前腸NET和NEC，而對於中腸NET的療效還有待進一步研究。

        針對pNET，國外首選脲鏈黴素±氟尿嘧啶的方案。由於該藥在我國還未上市，針對G2NET國內的常用方案為替莫唑胺±卡培他濱，且該方案目前尚無大規模臨床研究數據支持，但多個小樣本的研究證實，尤其是對於pNET患者，此方案可獲得較高的腫瘤緩解率(最高達70%)，無進展生存(PFS)可達到18個月。目前尚無有效的標誌物用以篩選適合應用替莫唑胺±卡培他濱的患者，對於標準治療失敗的GI-NET也可嚐試應用該方案。

        NEC一線治療推薦以鉑類為基礎的方案[EP：足葉乙苷+順鉑，IP：伊立替康+順鉑]，二線則可考慮替莫唑胺+卡培他濱±貝伐珠單抗的方案。除此外也可嚐試伊立替康及奧沙利鉑為主的方案。

        靶向治療 靶向藥物包括舒尼替尼及依維莫司，目前均僅批準用於pNET。這兩類藥物均有大型的Ⅲ期臨床研究證實其有效性，兩藥的PFS均接近1年。靶向藥物的有效率雖未超過10%，但治療後腫瘤縮小的比例均明顯高於安慰劑組。目前將實體瘤療效評價標準(RECIST)用於靶向藥物療效評價尚存在爭議，期待今後推出更加科學的評價體係。對於標準治療失敗的GI-NET，可考慮依維莫司±SSA的方案。