病例學習
病例1
患者女性，46歲，腹瀉2天，為黏液膿血便，約10次/天，且大便量不多，伴發作性臍周疼，惡心、嘔吐2次，寒戰、發熱1天，體溫最高39.5℃，全身明顯乏力。既往體健。查體示血壓為120/60 mmHg，呼吸為20 次/分，脈搏為122次/分；神清，虛弱；雙肺呼吸音清，未聞及公式音；心率為122次/分，律齊；腹軟，下腹有壓痛、以左下腹為重，無反跳痛，腸鳴音為8次/分。
1. 該患者須行哪些輔助檢查？為什麼？
根據患者的症狀及體征，可初步診斷為感染性腹瀉。但感染性腹瀉的致病菌有細菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其中以細菌和病毒最為多見。選擇何種抗菌治療方案，還須進一步行相應的輔助檢查[如血常規、大便常規、C反應蛋白（CRP）、大便培養和血培養]。患者血常規示白細胞計數為18.6×109 /L，中性粒細胞占93%；大便常規示稀黃便，白細胞計數為28個/高倍鏡，紅細胞計數為10個/高倍鏡；CRP為18 mg/dl。
2. 該患者可能的診斷及致病菌是什麼？
該患者應診斷為細菌性痢疾，屬於感染性腹瀉。衛生部《細菌性和阿米巴性痢疾診斷標準》規定依據病史、症狀、體征和大便常規檢查結果對細菌性痢疾進行綜合診斷，具體如下：急性起病，排便次數≥3 次/天；大便性狀改變，鏡檢白細胞≥15 個/高倍鏡，可見紅細胞；病程≤14 天，伴或不伴發熱、腹痛、裏急後重及左下腹壓痛。
明確診斷需病原學檢查，即大便培養為誌賀菌方可確診。誌賀菌（又稱痢疾杆菌）有侵襲性，並能釋放內毒素和外毒素導致腸道和全身中毒症狀，嚴重者可有膿毒性休克，甚至出現多髒器功能不全綜合征。除痢疾杆菌以外，其他細菌性病原菌（如沙門菌、大腸埃希菌、空腸彎曲菌、小腸結腸炎耶爾森菌、副溶血弧菌等）也會引起菌痢樣表現。故該患者為誌賀菌感染的可能性大，但也可能是其他細菌感染。
3. 該患者應選擇何種抗菌藥治療？
感染性腹瀉的診斷是判斷患者是否需抗菌藥治療的主要依據，而病原學檢查、藥敏試驗對正確使用抗菌藥有首要指導作用。然而，細菌病原學的快速診斷方法發展滯後且陽性率不高，患者的及時診療仍有賴於經驗用藥。根據臨床特點判斷其致病菌是細菌後，方可應用抗菌藥。引起感染性腹瀉的細菌對喹諾酮類、第3代頭孢菌素類藥物敏感；少數耐藥腸杆菌對第3、第4代頭孢菌素及碳青黴烯類抗菌素敏感。故可靜脈給予患者左氧氟沙星0.3 mg，bid，同時口服黃連素並適量補液。
病例2
患者男性，21歲，腹瀉2天。2天前患者在餐館進餐2小時後出現腹瀉、嘔吐，腹瀉為水樣便，約20次/天， 伴發作性腹部絞痛；惡心、嘔吐8~10次/天，無發熱，虛弱乏力來我院就診。既往體健。查體示血壓為90/60 mmHg，呼吸為19 次/分，脈搏為102 次/分；神清，虛弱；雙肺呼吸音清，未聞及公式音；心率為102 次/分，律齊；腹軟，全腹無明顯壓痛，腸鳴音為10餘次/分。血常規示白細胞計數為11.6×109 /L，中性粒細胞占73%；大便常規示稀水便，未見細胞；CRP為1.2 mg/dl。
1. 該患者的診斷及可能的致病菌是什麼？
該患者診斷為感染性腹瀉。患者以較劇烈的腹瀉、嘔吐為特點，無明顯中毒症狀，炎性指標基本正常，故其為分泌性腹瀉。
此類腹瀉的致病菌大多為病毒或其他產毒細菌。諾如病毒、腺病毒、星狀病毒、杯狀病毒常引起秋季腹瀉；腸病毒、柯薩奇病毒、脊髓灰質炎病毒等常引起夏季腹瀉。有些細菌可產生腸毒素，導致腸液分泌增加、吸收減少，引起分泌性腹瀉和嘔吐。霍亂弧菌、腸產毒性大腸杆菌可引起霍亂樣水樣便；產毒素的葡萄球菌、變形杆菌、蠟樣芽孢杆菌、沙門菌、空腸彎曲杆菌、耶爾森菌等也主要引起水樣便。
2. 如何治療該患者？
以分泌性腹瀉為特點的感染性腹瀉大多數為病毒性，少數為細菌性，故有一定自限性。患者以補液治療為主、病因治療為輔，無需抗菌藥，否則可導致腸道菌群失調、排菌時間延長、促進病原菌耐藥性的發展及繼發真菌性腸炎或偽膜性腸炎，使治療更困難。
正確的治療方法是：① 對於脫水或嘔吐嚴重的患者應給予靜脈補液，並注意補充電解質；② 蒙脫石作為病原清除劑（對於消化道內多種病毒、病菌及其產生的毒素和消化道內氣體等有強大的固定、抑製和吸附作用）和腸黏膜保護劑（對消化道黏膜有覆蓋能力，能提高消化道黏液的質和量，增強腸道黏膜屏障對於攻擊因子的防禦功能），不被機體吸收，也不影響腸道吸收功能，用於無需抗菌藥的急性感染性腹瀉，止瀉迅速、有效，且安全、耐受性好、無副作用；③ 使用微生態調節劑。
