入院病情摘要和輔助檢查
現病史患者女性，44歲，10年前出現上腹痛伴間斷嘔吐，7年前出現腹瀉，水樣便3~4次/日。5年前胃鏡顯示胃及十二指腸複合潰瘍形成，質子泵抑製劑治療後腹痛、嘔吐及腹瀉症狀完全緩解，但停藥後症狀反複。3年前突發全腹痛，當地確診消化道穿孔，行空腸起始段穿孔修補術。近2年出現間斷黑便，當地小腸鏡顯示空腸起始部多發潰瘍形成，膠囊內鏡顯示空腸及回腸近端多發潰瘍及瘢痕形成。間斷服用質子泵抑製劑可以緩解症狀。
輔助檢查入院後查血紅蛋白119g/L，血沉、超敏C反應蛋白、腫瘤標誌物、甲功正常，血清胃泌素42.7pg/ml(正常值範圍0~100pg/ml)。
胃鏡顯示，十二指腸球部、球後多發糜爛，十二指腸降部多發潰瘍瘢痕(圖1)。生長抑素受體顯像顯示肝髒右後葉及肝門區各見一生長抑素受體高表達病灶(圖2)。
圖1 胃鏡顯示：十二指腸降部糜爛及潰瘍瘢痕形成
圖2 生長抑素受體顯像：肝髒右後葉及肝門區各見一生長抑素受體高表達病灶
腹盆CT增強+小腸重建顯示，肝Ⅶ段平掃結節樣密度減低影，動脈期明顯強化，周圍可見少量血管染色，門脈及延遲期病灶強化程度與肝實質相同;胰頭局部形態欠規則，可見向右前方外凸性生長的小結節影，強化未見明顯異常;十二指腸降部腸壁上小結節影，增強後明顯強化(圖3)。
圖3 腹盆CT增強+小腸重建：肝髒右後葉、胰頭及十二指腸降部多發病灶
治療
擬診多發性神經內分泌腫瘤。行剖腹探查術，術中發現胰頭表麵、靠近十二指腸環內側、大小約1.5cm腫物，十二指腸球部下方腸壁內大小約0.8cm腫物，肝髒Ⅶ段腫物，均予完整切除。病理：胰頭、十二指腸、肝髒神經內分泌腫瘤(G2，核分裂1/10HPF)，形態符合胃泌素瘤;免疫組化：胃泌素(+)，Ki-67指數約5%，嗜鉻素A(CgA)陽性。術後化療。
專家點評
本文報道了一例以腹痛症狀首發，逐漸出現質子泵抑製劑治療可緩解的腹瀉、黑便，之後內鏡檢查發現多發消化道潰瘍，並一度出現潰瘍穿孔的罕見病例。
由於臨床主管醫生的重視，該病例雖然血清胃泌素正常，但在追行生長抑素受體顯像後發現多發生長抑素受體高表達病灶，臨床診斷為多發性神經內分泌腫瘤，最終在剖腹探查後證實。腫瘤被完整切除，並且患者在術後接受化療改善預後。
主管醫生的這種追根究底的探索精神值得大家學習。
