患者男性，43歲，因“發現乙肝表麵抗原陽性30年，腹脹半年”入院。
現病史患者30年前查體發現乙肝表麵抗原陽性，當時無自覺不適，查肝功正常，未在意，未予特殊診治及定期監測。半年前患者自覺腹脹，到當地醫院就診，查乙肝表麵抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗體(HBcAb)陽性，乙肝表麵抗體(HBsAb)、乙肝e抗體(HBeAb)陰性;乙型肝炎病毒定量(HBVDNA)5×105IU/ml;丙氨酸氨基轉移酶(ALT)100U/L，天冬氨酸氨基轉氨酶(AST)80U/L;腹部B超：肝實質回聲增粗、脾髒增大。當地醫院診斷為慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化不除外、脾大，給予恩替卡韋口服抗病毒治療，每天1次，每次1片。半年來，患者偶有乏力，休息後可緩解，仍有腹脹，以左上腹為主，可自行觸及左上腹包塊。10天前到當地醫院就診，查血常規：白細胞(WBC)1.6×109/L，中性粒細胞比例(NE%)67%，血紅蛋白(HGB)78g/L，血小板(PLT)46×109/L;腹部B超：肝實質回聲增粗、門靜脈擴張、巨脾、脾靜脈擴張，現為進一步診治收入院。患者自發病以來，無發熱、皮疹、關節痛，無眼幹、口幹、口腔潰瘍，無鼻出血及牙齦出血，無嘔血、黑便，無陶土樣大便，食欲睡眠尚可，二便正常。
既往史QT間期延長綜合征40餘年，曾發作尖端扭轉性室性心動過速，目前服用美托洛爾、美西律等抗心律失常藥物治療。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認結核病史及密切接觸史。11年前因QT間期延長綜合征行“左側頸胸交感神經節切除術”。否認輸血史及食物藥物過敏史。
查體生命體征平穩，神誌清楚，精神可。皮膚黏膜色澤正常，無肝掌，無蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清，無音。心律齊，各瓣膜聽診區未及雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未及，劍下可及約3cm，質軟，無壓痛，脾下緣達臍下9cm，甲乙線為21cm，甲丙線35cm，丁戊線+10cm，質韌，無壓痛，移動性濁音陰性，雙側腎區無叩痛，腸鳴音正常，雙側下肢無可凹性水腫。
初步診斷
慢性乙型病毒性肝炎(CHB)
患者為中年男性，發現乙肝表麵抗原陽性30年，半年前複查HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，HBVDNA>105IU/ml，轉氨酶大於2倍正常上限，開始給予恩替卡韋口服抗病毒治療。
考慮慢性乙型病毒性肝炎診斷明確，入院後複查肝功能、乙肝五項、HBVDNA。
肝硬化
患者發現乙型肝炎30年，半年前發現脾大，10天前當地醫院複查腹部B超提示肝髒實質回聲增粗、門靜脈擴張、巨脾、脾靜脈擴張。需考慮肝硬化的可能性，入院後查血常規、生化、凝血功能，複查腹部B超，必要時進一步做腹部CT或磁共振成像(MRI)等檢查。
巨脾原因待查
患者左上腹脹，查體脾下緣達臍下9cm，甲乙線為21cm，甲丙線35cm，丁戊線+10cm，質韌，無壓痛，外院腹部B超提示肝實質回聲增粗、門靜脈擴張、巨脾、脾靜脈擴張。巨脾原因需考慮以下疾病。
肝硬化患者慢性乙型肝炎病史30年，半年前發現脾大，10天前當地醫院複查腹部B超提示肝實質回聲增粗、門靜脈擴張、巨脾、脾靜脈擴張。需考慮肝硬化的可能性。但患者外院腹部B超未見明顯肝髒形態改變，脾髒卻顯著增大，兩者似乎不符，尚需考慮其他疾病引起脾大的可能性。
傳染性疾病①血吸蟲病是因血吸蟲寄生於門脈係統而引起的寄生蟲病，急性期以發熱、肝腫大及嗜酸粒細胞增多為主要特征，慢性期以腹瀉和肝脾腫大為特征，晚期則以門脈高壓、腹水、脾顯著腫大為特征。本患者未曾到過血吸蟲病流行區，無發熱、慢性腹瀉、腹水等表現，不支持。②瘧疾是由於瘧原蟲寄生於人體而引起的寄生蟲病，臨床上以發冷、發熱、貧血、肝脾大為主要特征。本患者未曾到過瘧疾流行區，無發冷、發熱等瘧疾症狀，不支持。
血液係統疾病
①淋巴瘤是起源於淋巴造血係統的惡性腫瘤，主要表現為無痛性淋巴結腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身症狀。累及脾髒的淋巴瘤分為原發性脾髒淋巴瘤和繼發性脾髒淋巴瘤兩種。本患者巨脾，但無淺表淋巴結腫大，需考慮原發性脾髒淋巴瘤的可能性，入院後完善腹部CT，必要時行脾髒切除術後病理檢查進一步明確。
②骨髓纖維化是一種慢性骨髓增殖性疾病，由於骨髓被纖維組織所代替致造血障礙，常有髓外造血表現;臨床發病多在40歲以上，乏力、低熱、脾髒腫大;外周血檢查可見貧血，可見淚滴紅細胞，白細胞和血小板早期升高，晚期可降低;骨髓象：多次幹抽、增生低下，活檢病理具有特征性改變。本患者為中年男性，脾大、三係減低，不除外骨髓纖維化的可能性，入院後完善骨髓檢查進一步明確。
③多發性骨髓瘤是一種惡性漿細胞病，其腫瘤細胞起源於骨髓中的漿細胞;其特征為骨髓漿細胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈(M蛋白)過度生成，常伴有多發性溶骨性損害、高鈣血症、貧血、腎髒損害;查體可有肝脾腫大。本患者無骨痛症狀，入院後完善血清蛋白電泳以及骨髓檢查進一步明確。
循環係統疾病
①慢性充血性心力衰竭(CHF)或縮窄性心包炎(CP)時肝脾淤血可導致肝脾腫大，但本患者無心髒病史，僅有脾大而無肝大，不支持，入院後行超聲心動進一步排除。
②巴德-基亞裏綜合征由各種原因所致肝靜脈和其開口以上段下腔靜脈阻塞性病變引起的一種肝後門脈高壓症;急性期有發熱、右上腹痛、迅速出現大量腹腔積液、黃疸、肝大、肝區觸痛、少尿;慢性期有腹壁靜脈曲張、腹水等。本患者無肝大、腹水等表現，不支持該診斷，入院後行下腔靜脈B超進一步排除。
自身免疫性疾病常合並脾大，臨床表現可有發熱、皮疹、口腔潰瘍、關節痛、漿膜腔積液等。本患者為中年男性，除脾大外無上述表現，不支持自身免疫性疾病，入院後完善免疫指標進一步排除。
遺傳代謝性疾病
①澱粉樣變性是由多種原因造成的澱粉樣物在體內各髒器細胞間的沉積引起的一種臨床綜合征，分為原發性和繼發性，多累及腎髒、肝髒、心髒、舌、甲狀腺等。本患者巨脾，但無腎髒、肝髒、心髒、舌、甲狀腺等器官腫大，診斷澱粉樣變性依據不足。必要時行脾髒切除術後病理檢查進一步排除。
②戈謝病為常染色體隱性遺傳病，是由於葡糖腦苷脂在肝、脾、骨骼和中樞神經係統的單核-巨噬細胞內蓄積所致;臨床上成人以肝脾腫大為主要表現，兒童除肝脾腫大外有神經係統症狀;骨髓檢查見有典型戈謝細胞、血清酸性磷酸酶增高可做出初步診斷，進一步確診應做白細胞或皮膚成纖維細胞葡糖腦苷脂酶活性測定。本患者無戈謝病家族史，入院後完善骨髓檢查等進一步排除，必要時查葡糖腦苷脂酶活性。
脾髒良性腫瘤如脾囊腫、血管瘤等：此類病變脾多不大，脾門處無腫大淋巴結，病灶常單發且較均質，與周圍脾組織分界清楚。本患者巨脾，脾髒內未見與周圍脾組織分界清楚的病變，不支持。
脾髒轉移瘤肺癌、胃腸道腫瘤等其他部位的原發腫瘤可轉移至脾髒引起脾髒腫大。患者無其他部位原發腫瘤病史，脾髒內未見與周圍脾組織分界清楚的病變，不支持。入院後行相關檢查進一步排除，必要時行脾髒切除術後病理檢查明確。40餘年前診斷為QT間期延長綜合征，11年前行“左側頸胸交感神經節切除術”，故QT間期延長綜合征診斷明確。
入院後觀察與分析
血常規：WBC1.68×109/L↓，NE%69.9%，HGB72g/L↓，PLT67×109/L↓，網織紅細胞百分比(RET%)4.1%↑;尿便常規未見異常。生化：ALT9U/L、AST23U/L、γ穀氨酰轉移酶(GGT)38U/L，堿性磷酸酶(ALP)71U/L，總蛋白(TP)52.7g/L↓，白蛋白(Alb)34.2g/L↓，總膽紅素(TBIL)18.6μmol/L，直接膽紅素(DBIL)8.4μmol/L↑、膽固醇(CHO)2.27mmol/L↓、甘油三酯(TG)2.23mmol/L↑。凝血功能：凝血酶原時間(PT)11.9s，凝血酶原活動度(PTA)74%，凝血酶原國際標準化比率(PT-INR)1.14;甲胎蛋白(AFP)2.63ng/ml。
HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，HBsAb、HBcAb陰性;HBVDNA3.28×102IU/ml↑;抗HCV陰性;銅藍蛋白、α1抗胰蛋白酶、鐵蛋白正常;甲狀腺功能正常;抗人球蛋白綜合試驗為陰性;自身抗體譜：抗核抗體(ANA)、抗線粒體抗體(AMA)、抗內皮細胞抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、抗可溶性抗原(ENA)均陰性。
血清蛋白電泳：Alb63.4%↑，α1球蛋白8.7%↑，α2球蛋白8.5%，β1球蛋白5.5%，β2球蛋白3.0%↓，γ球蛋白10.9%↓;免疫球蛋白：IgA0.10g/L↓，IgG7.8g/L，IgM0.127g/L↓，κ輕鏈552mg/dl↓，λ輕鏈332mg/dl，β2微球蛋白4.22mg/L↑。
IgG基因重排為陽性。腹部B超：肝髒大小尚可，表麵尚平滑，邊緣鈍，實質回聲增粗欠均勻，肝內血管結構顯示清晰，門靜脈增寬，主幹寬約2.1cm，血流通暢。肝內膽管未見擴張。脾髒厚約8.8cm，長徑大於25cm，下極約達髂脊水平，內側緣約位於臍右側10cm，實質回聲均勻，彩色血流分布未見明顯異常，脾靜脈主幹寬約1.6cm。膽胰腎未見異常。未見腹水。下腔靜脈及肝靜脈未見異常。結論：肝髒彌漫性病變，門脈高壓，巨脾。超聲心動未見異常。
腹部CT(圖1)：肝髒體積大致正常，肝葉比例協調，表麵欠光滑，肝內密度欠均勻。門靜脈及脾靜脈擴張，門靜脈主幹內徑約2.3cm，脾靜脈內徑約2.1cm。肝內外膽管無明顯擴張。脾髒顯著增大，大小約17.7cm×8.6cm×31.6cm，未見異常強化。膽胰腎胃腸未見異常。未見腹腔積液。腹腔及腹膜後未見明顯淋巴結腫大。結論：肝硬化可能，門靜脈及脾靜脈擴張，巨脾。胸部CT：未見明顯異常。骨髓細胞形態學印象：增生性貧血，巨核細胞成熟障礙，血小板少(圖2)。骨髓病理診斷：考慮增生性貧血病理改變。
圖1 腹部CT顯示，肝內密度欠均勻，門靜脈及脾靜脈擴張，脾髒顯著增大
根據病史、臨床症狀及各種檢查結果，慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化(代償期)、QT間期延長綜合征診斷明確。
巨脾原因未明，根據患者病史首先考慮肝硬化所致，但患者肝硬化為代償期，肝髒體積大致正常，肝葉比例協調，僅有表麵欠光滑、密度欠均勻，無結節樣改變，與門脈增寬及脾髒增大程度不符合。尚需要考慮其他引起脾大的原因。
患者無血吸蟲、瘧疾等傳染病接觸史，無典型臨床表現，不支持血吸蟲、瘧疾等傳染病所致脾大。超聲心動及下腔靜脈彩超未見異常，不支持脾髒淤血導致的脾大。
患者為中年男性，無發熱、皮疹、關節痛等症狀，自身免疫性指標均為陰性，不支持自身免疫性疾病所致脾大。骨髓檢查結果及血清蛋白電泳不支持骨髓纖維化及多發性骨髓瘤，且未見戈謝細胞。腹部CT及胸部CT未見呼吸係統及消化係統其餘部位腫瘤表現，脾髒轉移瘤可能性較小。結合IgG基因重排為陽性，需重點排除脾髒淋巴瘤。與肝膽外科協商後轉入肝膽外科行脾切除術。
手術過程所見及脾髒病理報告
逐層開腹後整個左側腹腔被巨脾占據。脾周無粘連，脾門、肝門及腹腔淋巴結未見腫大，脾髒最大徑約40cm，張力高，質韌，測門脈壓力35cmH2O。
患者接受脾髒切除術。標本為巨脾，重約4056g，送病理檢查。鏡下表現：脾紅、白髓結構不清楚，可見彌漫浸潤的淋巴樣細胞，細胞中等偏大，可見核仁(圖3)。
免疫組化染色CD20(+)，PAX-5(+)，CD3(-)，CD31(血管+)，CD43(-)，Vimentin(局灶+)，CD10(-)，Bcl-6(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)，CK(-)，Ki-67(60%+)，MUM1(-)。
病理診斷：脾髒非霍奇金淋巴瘤，B細胞源性(彌漫大B細胞淋巴瘤，非生發中心來源可能性大)。
最終診斷：1.慢性乙型病毒性肝炎(CHB);2.肝硬化(代償期);3.脾髒非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細胞淋巴瘤);4.QT間期延長綜合征。治療及轉歸
轉入血液科行環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼鬆(CHOP)方案化療，共行6周期化療。目前一般情況好，無發熱，查體淺表淋巴結無腫大，複查HBVDNA低於最低檢測線，腹部CT未見腹腔淋巴結腫大。
討論
文獻報道，原發性脾髒腫瘤以良性多見，良性腫瘤以脾血管瘤最為多見，惡性腫瘤則以惡性淋巴瘤居多。脾髒是淋巴瘤易累及髒器，脾髒發生的惡性淋巴瘤(ML)可分為兩大類：原發性ML和繼發性ML。
原發性脾髒淋巴瘤(PSL)一般指原發於脾髒或脾門淋巴結的淋巴瘤，極少見，臨床醫師往往對其重視不夠。加之本病早期多無明顯症狀，容易錯失最佳治療時機。
PSL好發於中老年人，男性多於女性，早期無特殊症狀，主要臨床表現有脾髒腫大、左側季肋部疼痛、食欲減退、盜汗、發熱、貧血，甚至消瘦、乏力等，75%以上患者出現血細胞減少。PSL包括非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金病(HD)，臨床所見多為NHL。
PSL組織學上多起源於B淋巴細胞，少數源於T淋巴細胞。病理檢查仍是PSL診斷的金標準，包括均勻彌漫型、粟粒結節型、多腫塊型和巨塊型。
阿曼(Ahmann)等認為均質性的脾腫大是淋巴瘤脾髒受累最常見的表現形式，其次是多發彌漫局灶性結節，然後是多發腫塊和單發腫塊。B超作為一種簡便、無創、價廉的有效的檢查手段，是目前公認的脾髒腫瘤的首選診斷方法，可發現脾腫大、脾內單發或多發大小不等的實性低回聲光團，提示脾內占位性病變。研究顯示，CT對脾髒淋巴瘤的診斷敏感度僅為22%~65%，這可能與病灶與脾髒之間密度差異較小有關。IgG基因重排檢測可增加脾髒淋巴瘤診斷的準確性。
本患者有乏力、左上腹脹，無發熱、消瘦、盜汗等表現;查體脾髒明顯增大;化驗檢查提示三係減低;IgG基因重排陽性;B超提示巨脾、實質回聲均勻、彩色血流分布未見明顯異常;腹部CT提示脾髒顯著增大，增強掃描未見異常強化;病理可見彌漫浸潤的淋巴樣細胞，診斷為脾髒非霍奇金淋巴瘤，B細胞源性，均勻彌漫型。
1996年Ahmann將PSL分為3期：Ⅰ期腫瘤僅限於脾髒;Ⅱ期除脾之外已累及脾門淋巴結;Ⅲ期已累及肝髒或脾門組織以外的淋巴結。本患者病變僅累及脾髒，因此為Ⅰ期腫瘤。
PSL的治療手段主要包括脾切除、局部放療及全身化療。脾切除是目前治療脾髒原發性惡性淋巴瘤最有效、最主要的方法。手術既是治療手段，又是診斷方法。過去認為Ⅰ、Ⅱ期病例可予術後全腹照射。目前多不主張全腹照射，必要時可采用光子刀直接照射腫塊或采用適形調強照射脾區。
化療是原發性脾髒惡性淋巴瘤中晚期患者術後必要的輔助治療手段，有研究表明術後輔助化療可以延長患者的生存期。
不同分期的脾髒原發性惡性淋巴瘤預後存在差異，綜合相關文獻報道脾髒原發性惡性淋巴瘤患者術後5年生存率:Ⅰ期40%～43%;Ⅱ期31%～43%;Ⅲ期10%～14%，中位生存期1～7.48年，結果差異較大，分析原因可能與患者的疾病分期、病理類型、手術方式及放化療等諸多因素有關。
本患者為明確診斷行脾髒切除術，術後給予CHOP方案化療，共6個周期，目前一般情況好，病情平穩。本患者最終進行脾髒切除並依據病理學結果得出原發性脾髒非霍奇金淋巴瘤診斷。
從診治過程回顧性分析，原發性脾髒惡性淋巴瘤臨床症狀缺乏特異性，因此對不明原因的脾大患者，在經過大量內科檢查仍不能明確診斷時，應盡早采取脾髒切除，不僅在一定程度上提供診斷學依據，而且可以糾正脾功能亢進，同時減低腹腔壓力，為進一步治療奠定基礎，改善患者預後。
