2014年，國內外胃腸病學相關學會及專家製訂或更新了諸多消化領域的指南及共識意見，其中國內消化係統疾病相關學組結合我國疾病的發病特點，製訂了許多切合我國國情的臨床共識，為臨床工作的開展帶來極大便利。本文主要從炎症性腸病介紹2014年的國內外臨床進展。
一、潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）的手術治療
UC患者在我國日益增多，內科治療無效或出現嚴重並發症時需行手術治療。美國結直腸外科醫師協會製定了《潰瘍性結腸炎手術治療指南》。
該指南的主要內容包括：①手術指征，存在穿孔或即將穿孔者應緊急手術；中重度結腸炎應及早進行手術評估，藥物治療過程中病情惡化或經恰當的內科治療48～96小時後病情無明顯改善應考慮二線藥物或手術；二線藥物治療足夠療程效果不理想應盡早手術治療。②UC癌變監測的重要性，內鏡監測應包括整個結直腸，每隔10cm腸段4個象限各取活檢2份，還要包括可疑病變的定向活檢；全結直腸切除適用於癌變、伴有非腺性不典型增生相關病變或腫塊以及高度不典型增生患者；伴低度不典型增生患者可推薦全結直腸切除或內鏡監測；進展至腸道狹窄的UC患者，特別是病程長者，應接受手術治療。③手術方式的選擇，急診手術推薦經腹全結腸或次全結腸切除並末端回腸造口術；擇期手術患者推薦首選全結直腸切除並回腸儲袋肛管吻合術（IPAA），也可選擇全結直腸切除並回腸造口術；同時全結直腸切除並IPAA術也適用於伴發結直腸癌UC患者、老年UC患者；自控性回腸造口術可作為不適合行複原性結直腸切除術或者複原性結直腸切除術失敗的UC患者一種替代手術選擇。
二、克羅恩病肛瘺
肛瘺為克羅恩病的主要並發症之一，嚴重影響患者生活質量，而且治療棘手，為此，來自荷蘭、英國、美國等多個國家的專家組成了—個工作組，製訂了《克羅恩病肛瘺分類、診斷及治療的全球共識》。
指南詳情》》》2014 WGO全球共識：克羅恩病肛周瘺的分類，診斷和多學科治療
其主要內容包括3個方麵。①診斷與評估，通過內鏡檢查評估直腸情況對疾病的診治至關重要；麻醉下檢查對於肛瘺的診斷及分類有非常重要的作用，且其能同時實行膿腫引流、掛線等治療；盆腔MRI是肛瘺診斷及分類的一種低侵襲性檢查，被視為肛瘺影像學檢查中的金標準。②治療目標，短期的治療目標是膿腫引流及緩解症狀，長期目標是瘺管愈合、提高生活質量、避免直腸切除術等。③治療方式，對感染灶進行手術引流必須先於免疫抑製劑使用；英夫利昔單抗聯合抗生素或巰嘌昤類藥物被視為一線治療方案；肛瘺的手術修複包括瘺管切開術、皮瓣移行治療、生物補片及括約肌間型瘺管結紮及纖維蛋白膠注射治療等，隻有當腸腔無炎症時才予以考慮；直腸切除及永久造口術是嚴重、複雜、難治性肛瘺治療的最後手段。
三、IBD並發靜脈血栓
2014年3月Gastroenterology雜誌發表了《加拿大胃腸病學會炎症性腸病與靜脈血栓防治共識意見（2014年）》，針對IBD並發靜脈血栓的預防和治療做出了詳細的闡述。
該共識指出中、重度活動性IBD是靜脈血栓的危險因素，住院期間發生血栓的風險比非住院期間高6倍。預防方麵，複發的中、重度IBD住院患者，隻要沒有嚴重出血，均推薦低分子量肝素或小劑量普通肝素預防血栓形成；IBD患者行腹部手術、有靜脈血栓病史的複發的中、重度活動期IBD門診患者和妊娠期IBD患者行剖宮產手術均建議抗凝治療；對無靜脈血栓病史的複發的活動期IBD門診患者或小於18歲無靜脈血栓病史的IBD兒童則不建議抗凝治療。治療方麵，無論成人或兒童，初發靜脈血栓的活動期IBD患者建議抗凝治療至緩解期後3個月；而非活動期則推薦明確靜脈血栓誘發因素，持續抗凝治療至誘發因素去除。
四、IBD機會性感染的預防、診斷和處理
隨著激素與免疫抑製劑的使用，IBD合並機會性感染的風險大大增加。2014年歐洲克羅恩病和結腸炎組織第二次就IBD合並機會性感染的預防、診斷與處理意見進行了更新。
指南詳情》》》2014 ECCO第二版歐洲詢證共識：炎症性腸病機會性感染的預防，診斷和處理
該指南重點闡述了6類特殊病原學所致的機會性感染的預防、診斷及處理意見：（1）乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，常規篩查HBV、HCV及HIV病毒抗體。對於其陽性者，應從核酸分子進一步確診，尤其對於乙型肝炎病毒表麵抗原（HBsAg）陰性患者，為除外隱匿病毒感染，建議應用免疫抑製劑過程中，每隔2～3個月複查1次HBV-DNA。（2）皰疹病毒[巨細胞病毒（CMV），EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV），人乳頭瘤病毒（HPV）和流感病毒感染，①CMV感染，IBD患者應用免疫抑製劑之前，CMV不作為常規篩查，但是對於急性激素抵抗的IBD患者，CMV感染必須除外，最好的檢測方法是通過PCR檢測組織中巨細胞病毒DNA載量或免疫組織化學法檢測組織中的巨細胞病毒包涵體；對於存在CMV感染的IBD患者，應啟動抗病毒治療，同時停用免疫抑製劑，直至結腸炎症狀有所改善，而對於CMV所致的全身性感染，必須立即停用免疫抑製劑。②EBV感染，建議IBD患者應用免疫抑製劑治療前，常規篩查EBV感染，若存在感染，建議抗病毒治療，同時應停用免疫抑製劑；若在使用免疫抑製劑過程中出現了EBV感染，而且導致了淋巴組織增生性疾病，因盡快停用免疫抑製劑。③HPV感染，建議女性患者定期篩查宮頸癌，尤其應用免疫抑製劑者；若存在嚴重的皮膚疣或者尖銳濕疣，停止使用免疫抑製劑；當前或者既往HPV感染者，免疫調節劑並非禁忌。（3）真菌和寄生蟲感染，IBD患者真菌感染較少見，全身感染罕見，但是病死率高，藥物治療目前仍存在爭議。不建議應用免疫抑製劑前常規篩查真菌和寄生蟲感染，但可酌情根據患者居住地及是否在流行區決定。（4）結核感染，潛伏結核再激活在應用抗腫瘤壞死因子（TNF）治療的患者中最為嚴重。故在應用該藥物之前應積極篩查是否有結核感染。對於篩查後存在潛伏結核患者，應用抗TNF之前，先給予抗結核治療。其次，專家認為若潛伏的結核及活動性IBD同時存在，應規律抗結核治療至少3周後再給予抗TNF治療。（5）其他細菌感染，肺炎球菌感染、軍團菌屬、沙門氏菌、李斯特菌及諾卡氏菌屬等細菌多在生物製劑治療過程中易出現感染，對於感染者，均需要抗病原菌治療，待感染控製後，繼續免疫調節劑治療。同時強調艱難梭狀芽孢杆菌感染是IBD患者的獨立危險因素，可通過檢測其毒素確診，應用甲硝唑或萬古黴素治療有效。
原標題：《2014年消化係統疾病臨床進 展》；選自：《臨床薈萃》
作者：河北醫科大學第二醫院消化內科，河北省消化病重點實驗室，河北省消化病研究 張曉嵐，郭金波，尹鳳榮
