消化性潰瘍是一種全球性常見病，研究證實，幽門螺杆菌(H.pylori)感染是消化性潰瘍的重要病因，因此，在消化性潰瘍的治療中，除抑酸和保護胃黏膜外，根除H.pylori是徹底治愈消化性潰瘍的前提。本版將與讀者分享4例H.pylori(+)消化性潰瘍病例的診治經過，希望對大家的臨床實踐有所幫助。
胃潰瘍伴出血1例
杭州師範大學附屬醫院李麗吳蓉陳晶
主訴上腹部脹5天，伴黑便1天。
現病史患者，男，75歲。入院前5天無明顯誘因感上腹不適、脹，無明顯腹痛，有惡心，無嘔吐，有反酸、噯氣，無畏寒、發熱。當日解黑色稀便3次，約800ml。感心慌，稍有氣急、頭昏、乏力、出汗。神智清、精神軟，進食少，體重無明顯增減。
既往史患者高血壓史20年，冠心病5年。
查體及輔助檢查患者血壓120/82mmHg，體溫37.3℃，腹軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，腸鳴音5次/分。門診當天查血常規示血紅蛋白(Hb)123g/L，糞便隱血+++。
初步診斷潰瘍伴出血。治療予埃索美拉唑鎂40mgbid靜滴和鋁鎂加混懸液。治療一天後未再排黑便，胃鏡檢查示胃竇靠幽門見1.0cm×1.5cm及0.5cm×0.5cm潰瘍，表麵白苔，邊緣黏膜充血水腫，十二指腸球部黏膜糜爛(圖1)。繼續上述藥物治療3天。查血示紅細胞計數2.79×1012/L,紅細胞壓積25.90%。一周後患者大便轉黃，出血止，症狀好轉出院。胃鏡病理切片示(胃竇)慢性輕度萎縮活動性胃炎伴輕度腸化，H.pylori(+)。門診隨診，予根除H.pylori方案治療10天：埃索美拉唑20mgbid、阿莫西林1.0gbid、克拉黴素0.5gbid和膠體果膠鉍200mgbid口服。隨後服用埃索美拉唑20mgbid治療2個月，再複查胃鏡，潰瘍愈合(圖2)，H.pylori(-)。
體會根據《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》共識，質子泵抑製劑(PPI)是該例患者治療的首選藥物，其既可止血又可治療消化性潰瘍。此外，該患者合並H.pylori(+)，根除H.pylori可有效預防潰瘍複發。埃索美拉唑治療胃潰瘍和根除H.pylori的療效確切，能快速有效降低潰瘍再出血率、高效根除H.pylori及促進潰瘍愈合。
十二指腸球部潰瘍合並出血1例
石獅市(華僑)醫院蔡清強李姍姍
主訴間斷上腹痛2個月，黑便1天。
現病史患者男，39歲，於2個月前無明顯誘因出現間斷上腹痛，以劍突下為主，空腹時明顯，餐後可緩解。於1天前無明顯誘因排黑色成形便，共4次，總量約600g，伴心慌、氣短，遂於我院急診就診。急診查血示Hb78g/L，糞潛血試驗陽性，遂以“上消化道出血”收住院。
輔助檢查急診胃鏡(圖3)示十二指腸球部前壁可見一0.6cm×0.4cm潰瘍，上覆血凝塊，未見活動性出血。快速尿素酶檢測示H.pylori(++)。
診斷十二指腸球部潰瘍(A1ForrsetⅡb)並出血，H.pylori(++)。治療①內鏡下止血夾止血治療及抑酸、補液、對症等治療，1周後出院。②1周後給予根除H.pylori治療。埃索美拉唑鎂20mgbid、膠體果膠鉍膠囊200mgtid、克拉黴素500mgbid，阿莫西林1000mgbid，共2周。2周後繼續口服埃索美拉唑鎂20mgbid3周(抑酸劑療程共6周)。患者6周後複查胃鏡示十二指腸球部潰瘍已完全愈合(圖4)，10周後複查C13呼氣試驗為陰性。
體會埃索美拉唑具有強抑酸、促進潰瘍愈合的作用，且起效快、作用時間長，當配合不同藥物治療潰瘍合並出血及根除H.pylori時，效果尤為顯著，且未見明顯不良反應。
十二指腸球部潰瘍1例
例蘭州石化總醫院段惠春蒲華雲
主訴間斷中上腹疼痛1年餘，加重10天。
現病史患者於入院前1年餘無明顯誘因出現中上腹部脹痛不適，呈間斷性，每次持續30分鍾左右，能自行緩解，以夜間為著，無他處放射，伴反酸、燒心呃逆、腹脹，無發熱、寒戰，無胸悶、氣短，無惡心、嘔吐，無嘔血及黑便，自服中成藥(藥名及劑量具體不詳)治療後，症狀好轉，未予重視。入院前10餘天，無明顯誘因出現中上腹脹痛加重，以夜間為著，自服中成藥(藥名及劑量具體不詳)治療後，症狀未緩解，遂來我院就診，門診行胃鏡檢查提示“十二指腸球部潰瘍(A2期);淺表性胃炎伴胃底、胃竇糜爛”，為進一步診治，門診以“十二指腸球部潰瘍”收住我科。
輔助檢查胃鏡(圖5)診斷為十二指腸球部潰瘍(A2期)。H.pylori(+)。血常規示紅細胞5.10×1012/L，Hb158g/L。糞便隱血+。
診斷1.十二指腸球部潰瘍(A2期);2.H.pylori感染。
治療給予埃索美拉唑40mgbid、阿莫西林1gbid、克拉黴素0.5gbid、果膠鉍200mgbid治療，2周後繼續埃索美拉唑40mgbid治療4周。停藥1月後複查病變部位愈合(圖6)，H.pylori陰性。
體會消化性潰瘍病的發病機製主要與胃十二指腸黏膜的損害因素和黏膜自身防禦――修複因素之間的失衡有關。其中，胃酸分泌異常、H.pylori感染、非類固醇類抗炎藥(NSAID)和阿司匹林的廣泛應用是引起消化性潰瘍病的最常見病因。胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍病最主要的方法。該患者主要為H.pylori感染所致，根據2013年消化性潰瘍病診斷與治療規範，根除H.pylori可治愈消化性潰瘍。
介入栓塞治療十二指腸球部潰瘍並出血1例
南方醫科大學珠江醫院盧敏毛華黃純熾餘建林
主訴嘔血3天。
現病史患者男，59歲，因入院前3天無明顯誘因出現嘔血，嘔出物為暗紅色血液，伴血凝塊，嘔吐呈非噴射性，共嘔血2次，量約500ml，伴頭暈、乏力，無暈厥、四肢濕冷，無腹痛、腹脹、黑便、胸悶、氣促。精神欠佳，小便正常，近期體重無明顯下降。
既往史患者有嗜煙史，20支/天，持續30餘年。
輔助檢查入院後查血常規示Hb60g/L。大便常規示隱血試驗陽性，糞便轉鐵蛋白陽性。胸片示肺氣腫。胃鏡檢查(圖7)示十二指腸球部小彎側可見一類圓形深凹白苔潰瘍，大小約2cm×3cm,周邊黏膜充血水腫，邊界清楚，中央可見一裸露血管頭。
診斷十二指腸球部潰瘍並出血(A1期，ForrestⅡa)，H.pylori(+)。
治療入院後予以禁食、水，止血、輸血、抑酸(埃索美拉唑鎂40mgbid靜滴)、維持水、電解質平衡等治療。但患者仍反複解黑便，並嘔吐咖啡色胃內容物1次，量約200ml，伴頭暈、乏力，血壓降至64/35mmHg，心率120次/分，精神欠佳，血常規示血紅蛋白降至46g/L。
請普通外科急會診，患者合並肺氣腫，肺功能差，且處於失血性休克狀態，手術風險大，死亡率高，患者家屬拒絕外科手術治療。遂行選擇性血管造影及栓塞治療。選擇性胃十二指腸動脈造影：十二指腸球部可見小片染色。注入明膠海綿顆粒行栓塞術，造影可見造影劑逸入十二指腸球腔，經微導管送入1枚彈簧圈行至該病變動脈。
術後造影複查十二指腸球部未見造影劑逸出征象。術後繼續予以抑酸(埃索美拉唑鎂40mgbid靜滴)治療5天，患者症狀好轉出院。
門診隨診，予根除H.pylori方案治療10天：埃索美拉唑20mgbid+阿莫西林1.0gbid+克拉黴素0.5gbid。並繼續服用埃索美拉唑20mgbid+胃黏膜保護劑，治療4周後複查胃鏡。胃鏡檢查(圖8)示十二指腸球部潰瘍已逐步愈合(H1期)，中央可見彈簧圈殘留，予以活檢鉗拔除，快速尿素酶試驗，H.pylori(-)，繼續治療4周後複查胃鏡(圖9)可見潰瘍處已形成紅色瘢痕(S1期)。
體會根據《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》共識，該病例患者屬於重度上消化道出血，胃鏡下分期是ForrestⅡa期，再出血發生率較高，常規內科藥物治療效果欠佳，有試行選擇性血管造影及介入栓塞治療指征。同時輔以使用PPI。PPI是共識推薦的治療消化性潰瘍並出血的止血首選藥物，同時又可治療消化性潰瘍。
該患者患有十二指腸潰瘍的同時伴有H.pylori(+)，因此還需根除H.pylori治療，這可有效預防潰瘍的複發。在不同類的PPI中，埃索美拉唑治療消化性潰瘍和根除H.pylori的療效確切，是患者的良好選擇。
