患者男性，55歲，因“發熱14天，左眼視力下降伴左側頭痛、胸腹痛8天”於2014年10月28日收入院。
現病史4天前患者無明顯誘因出現發熱，最高達39.4℃，伴畏寒、寒戰，於當地醫院行胸部CT後診為“肺炎”，予“消炎藥”治療5天無好轉。8天前患者無明顯誘因突發左眼視力下降，伴左側頭部脹痛、呈鈍痛，伴左側胸痛、呈陣發性刺痛、無放散，左上腹疼痛、呈陣發性鈍痛，於當地醫院靜點“頭孢三代”2天，未見好轉。3天前就診於我院急診，血常規：白細胞(WBC)20.13×109/L，中性粒細胞百分比(NE%)85.9%，生化示：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)99U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)29U/L，γ穀氨酰基轉移酶(GGT)194U/L，堿性磷酸酶(ALP)119U/L，白蛋白(ALB)34.9g/L，總膽紅素(TBil)17.3μmol/L，直接膽紅素(DBil)7.9μmol/L，予奧硝唑0.5g，qd、莫西沙星0.4g，qd、頭孢呱酮/舒巴坦鈉3g，q12h靜點。2天前就診於我院眼科，眼科檢查示左眼無光感，診為“左眼內源性眼內炎”，行左眼玻璃體切割、玻璃體腔注藥術(萬古黴素2mg+地塞米鬆0.03ml)。術後患者為進一步診治入我科。患者自發病以來食欲不佳，睡眠差，近1月體重下降約5kg。
既往史、個人史、家族史27年前患“黃疸型肝炎”，治療後好轉(具體不詳)。無結核病史及密切接觸史。無外傷史，無血製品輸注史，無過敏史。無地方病或傳染病流行區居住史，無毒物、粉塵及放射性物質接觸史，無吸煙史，飲酒30年，折合酒精每天100g。無肝病家族史。
查體體溫37.6℃，神清，無肝掌，無蜘蛛痣，無皮疹，無皮下結節或腫塊，全身淺表淋巴結未觸及腫大。左眼眼瞼水腫、結膜水腫，無血性及膿性分泌物，視力無光感，右眼未見異常，視力0.4。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕??音。心律齊，無雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，左上腹及劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，墨菲(Murphy)氏征陰性，肝髒肋下及劍突下未觸及，脾髒肋下未觸及，腹部無包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙側下肢無可凹性水腫。
輔助檢查血常規：WBC13.88×109/L，NE%88.3%，中性粒細胞(NE)12.26×109/L，嗜酸性粒細胞(EOS)0.01×109/L，血紅蛋白(HGB)144g/L，血小板(PLT)351×109/L。生化示：ALT70U/L，AST146U/L，GGT146U/L，ALP105U/L，ALB27.2g/L，TBil22.1μmol/L，DBil8.9μmol/L，血糖(PG)5.81mmol/L。
凝血分析：凝血酶原時間(PT)13.6s，凝血酶原活動度(PTA)64%，凝血酶原國際標準化比率(INR)1.18，活化的部分凝血活酶時間(APTT)33.8s，纖維蛋白原(FIB)792mg/dl，D-二聚體(D-D)755ng/ml。
腫瘤標誌物：甲胎蛋白(AFP)1.12ng/ml，CA19-922.9U/ml，癌胚抗原(CEA)1.88ng/ml。乙肝表麵抗原(HBsAg)、丙型肝炎抗體(Anti-HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)-P24抗原抗體：均陰性。
免疫8項：免疫球蛋白A(IgA)4.22g/L，免疫球蛋白G(IgG)14.5g/L，免疫球蛋白M(IgM)1.920g/L，補體C3(C3)1.490g/L，補體C4(C4)0.418g/L，類風濕因子(RF)<20.0IU/ml，C反應蛋白(CRP)170mg/L。抗核抗體(ANA)、抗線粒體抗體(AMA)、抗平滑肌抗體(ASMA)：均陰性。動態紅細胞沉降率(ESR)74mm/h。
腹部超聲(圖1)：肝左外葉囊實性結構，9.1cm×6.8cm，內多發分隔，邊界清，未探及明顯血流信號，餘未見異常。胸片(圖2)：雙肺紋理增重，可見多發斑片狀高密度影，邊界模糊，左下肺近肋膈角處可見小索條影。左側肋膈角變鈍。
圖1 腹部超聲示肝左外葉巨大囊實性結構，內多發分隔，邊界清
圖2 胸片示雙肺紋理增重，雙肺多發斑片狀高密度影，邊界模糊，左下肺近肋膈角處可見小索條影，左側肋膈角變鈍
入院分析
患者中年男性，急性病程，以發熱、左眼視力下降伴全身多處疼痛為主要表現，伴有肝功能異常及肝髒影像學改變，須從發熱伴肝髒受累的角度切入進行鑒別，考慮以下診斷。
感染患者發熱伴畏寒、寒戰，左眼感染性病灶，血常規示白細胞及中性粒細胞百分比升高，當地胸部CT提示“肺炎”，故考慮感染可能性大，患者多部位的症狀提示多係統受累，考慮感染呈播散性，入院後擬進一步完善病原學檢查並評估頭、胸、腹影像學情況。
腫瘤患者中年男性，發熱伴全身多部位疼痛，伴納差、體重下降，腹部超聲提示肝髒巨大囊實性病變，須考慮原發性或繼發性肝癌、肝髒淋巴瘤等惡性腫瘤可能。但腫瘤性發熱很少伴有畏寒、寒戰，且患者無HBV、HCV等慢性感染證據，血常規及肝髒腫瘤標記物檢查結果也不支持該診斷，此外該診斷無法解釋左眼感染性病灶，入院後完善腹部CT等影像學檢查進一步明確。
結締組織病患者發熱伴全身多部位疼痛、抗生素治療效果不滿意，須考慮成人斯蒂爾(Still)病等結締組織病可能，尤其是以血管炎為主要病理改變的疾病，其中巨細胞動脈炎可以解釋患者的發熱、同側視力下降、頭痛症狀。結節性多動脈炎多有腹部症狀，但患者缺乏結締組織病相應的臨床症狀，初步篩查自身抗體陰性，且該診斷無法解釋肝髒的影像學改變，故考慮該診斷可能性不大。
其他如胸外結節病、以腸外器官受累為主要表現的克羅恩病等，但上述疾病都無法解釋患者的全部臨床表現，考慮可能性不大。
院內觀察
入院後進一步完善相關檢查，同時予頭孢呱酮/舒巴坦鈉3g，q12h、甲硝唑0.915g，qd靜點抗感染、複方甘草酸苷60ml，qd靜點。予保肝、降顱壓、補液等支持治療。化驗檢查結果回報如下。
降鈣素原(PCT):1.76μg/ml。胸部CT(圖3~圖4)：雙肺散在高密度結節影，膿腫可能大;雙肺局限性肺氣腫;左肺下葉背段少許肺膨脹不全;雙肺多發陳舊性病變。
圖3~圖4胸部CT示，雙肺散在類圓形高密度結節影，邊緣模糊，呈毛刺狀，部分結節可見空洞，增強掃描可見環形強化；雙肺可見散在大小不等的透亮區，以右肺上葉為著；左肺下葉背段可見斑片影；雙肺可見多發索條影
腹部CT(圖5~圖7)：肝髒大小形態未見異常，表麵光滑，肝左葉可見片狀低密度影，近腹側可見少許氣體密度影，增強掃描動脈期花環形強化，靜脈期環形強化程度明顯高於動脈期，餘肝實質內未見明顯異常密度影。肝左葉多發膿腫可能性大。
圖5~圖7肝左葉片狀低密度影，增強掃描動脈期花環形強化，靜脈期環形強化程度明顯高於動脈期
常規頭顱磁共振成像(MRI)(圖8)：雙側腦實質內多發異常信號灶，考慮多發膿腫可能大。肝穿刺活檢:引出血性膿液100ml，繼而引出灰白色膿液90ml。肝活檢組織病理(圖9~圖10)：小塊肝組織，可見多量中性粒細胞及淋巴細胞浸潤，局灶膿腫形成。
圖8頭顱MRI示雙側腦實質內多發異常信號灶，考慮多發膿腫可能大
圖9~圖10多量中性粒細胞及淋巴細胞浸潤，局灶膿腫形成
免疫組化：CD3、CD20(病灶+)，CD38(-)，CK7(膽管+)，HBsAg(-);特殊染色：膠原纖維染色(Masson)(+)
院內分析及處理
患者頭顱磁共振成像(MRI)、胸腹部CT提示全身多部位多發膿腫，結合患者發熱、白細胞及降鈣素原升高，考慮感染性疾病診斷成立。患者有發熱、寒戰、腹痛肝膿腫三聯征的典型表現，腹部CT示肝左葉片狀低密度影，肝穿刺抽吸出大量膿液，肝組織病理可見局部膿腫形成，考慮肝膿腫診斷明確。患者腦、肺、眼多發膿腫，考慮肝膿腫伴全身多器官播散。分析具體病原體如下。
細菌性肝膿腫在肝膿腫中以細菌性肝膿腫最常見，患者起病急，發熱、寒戰、腹痛症狀明顯，白細胞及中性粒細胞升高，考慮細菌性肝膿腫可能性大，但細菌性肝膿腫常為多發且較小，而患者為肝髒單發巨大膿腫，這在細菌性肝膿腫中並不常見，可待血、眼組織、肝膿腫穿刺液培養結果回報協助診斷及明確病原體。
阿米巴肝膿腫患者表現為肝髒單發、巨大膿腫，須考慮阿米巴肝膿腫可能，但患者起病較急、症狀明顯，且無腹瀉、便血等阿米巴腸病的典型症狀，嗜酸性粒細胞不高，肝穿刺未見咖啡色膿液，故該診斷可能性不大。待病原學檢查結果回報，必要時行糞便檢查、阿米巴培養。
結核性肝膿腫患者納差、體重下降、血沉增快，初步抗生素治療效果不滿意，全身播散性膿腫形成，結合我國為結核病高發國家，須考慮結核性肝膿腫可能，但患者無結核病史及密切接觸史，胸部CT未見典型肺結核改變，故考慮可能性不大，必要時完善結核菌素實驗、行眼、肝組織抗酸染色、結核菌培養等檢查。
布魯菌病該病亦可表現為發熱、肝膿腫，但播散至肺、腦實質、眼等器官少見，且患者無病畜接觸史，可進一步完善抗布魯菌抗體以排除。
其他如播散性組織胞漿菌病、肝包蟲病等疾病雖可部分解釋患者的臨床表現，但患者無相應流行病接觸史，故考慮可能性不大。
治療和轉歸
患者病原學檢查結果顯示，抗布魯菌抗體陰性。血培養：陰性。左眼組織培養：肺炎克雷伯菌。肝膿腫穿刺液培養：肺炎克雷伯菌。
上述結果提示，肺炎克雷伯菌存在於腦實質、眼、肺等多個肝外感染灶，且無膽道疾病的證據，考慮血源性細菌性肝膿腫診斷明確。
經頭孢呱酮/舒巴坦鈉和甲硝唑治療3天患者仍有發熱、寒戰，最高體溫38.5°C，仍有左側頭、左胸、左上腹疼痛。根據組織和膿液病原學藥敏信息調整抗感染方案為美羅培南1g，q8h、奧硝唑0.25g，q12h、替考拉寧0.4g，q12h，並加用甘露醇脫水降顱壓治療，先後三次行超聲引導下經皮肝穿刺介入治療，共計抽吸膿液300ml，抽吸後予阿米卡星0.4g膿腔內注射，後患者體溫恢複正常，全身疼痛較前好轉。
神經外科、呼吸內科、眼科多學科會診：考慮患者目前顱內多發病變均較小，占位效應不明顯，暫無外科手術指征，建議繼續抗感染、降顱壓治療;患者雙肺多發肺膿腫，建議繼續根據藥敏結果充分抗感染治療;患者左眼仍有少量膿性分泌物且左眼已無光感，建議摘除左眼眼球控製感染灶。患者拒絕行左眼眼球摘除，遂予頭孢他定、萬古黴素、曲安奈德眼內注射。
抗感染治療2周後複查頭顱MRI提示，顱內部分病灶強化及周圍水腫更明顯，調整抗感染方案為美羅培南、頭孢曲鬆2g，qd。抗感染治療4周後複查頭顱MRI示，顱內病灶範圍較前顯著減小，周圍水腫較前吸收;胸部CT示雙肺散在高密度結節影，較前均縮小，部分空洞較前吸收，腹部超聲示肝膿腫病灶消失，遂將抗生素降級為頭孢曲鬆。
抗生素治療6周後患者出院，囑患者院外繼續頭孢曲鬆靜點抗感染治療。抗生素治療9周後複查腹部超聲示，肝內膿腫消失，但仍有腦膿腫、左眼膿腫，囑患者抗生素治療11周後複查頭顱MRI，顱內感染灶完全吸收後可改為口服抗生素抗感染治療，目前繼續予頭孢曲鬆治療，同時擬行左眼眼球摘除術。肝病科、神經外科、眼科隨診。
本例患者診療體會
細菌性肝膿腫是指化膿性細菌通過膽道、門靜脈、肝動脈、鄰近組織感染等途徑侵入肝髒形成的肝內化膿性感染灶，是臨床嚴重的感染性疾病之一。膽道感染、血行感染均可引起細菌性肝膿腫，無明顯的感染源而獨立發生的肝膿腫則被稱為隱源性肝膿腫。
本例患者無膽道疾病證據，存在腦實質、眼、肺等多個肝外感染灶，考慮血源性肝膿腫診斷明確。但糖尿病、膽道係統疾病，其他原因引起的免疫抑製狀態等肝膿腫的高危因素，在本例患者均不具備。考慮到血源性肝膿腫的細菌可經全身任何組織器官侵入，或許某些細節在問診和查體的過程中被臨床醫生忽略。
本例患者的膿腫同時累及肝、腦實質、眼、肺等全身多個器官，這在免疫功能正常的患者中十分少見。由於患者發病早期僅有發熱、左眼視力下降等症狀，故未能及時發現原發病灶，也未能及時完善病原學檢查並使用敏感抗生素，之後雖給予敏感抗生素全身及眼內局部治療，但終因感染進展迅速完全喪失視力。
通過本病例我們應該了解：超過一半的內源性眼內炎患者是有全身症狀的，而肝膿腫是內源性、細菌性眼內炎的最常見眼外感染灶。盡早發現原發病灶並開始有效的全身抗感染治療十分關鍵。
患者經美羅培南、奧硝唑、替考拉寧等治療2周後複查腦膿腫較前無好轉，考慮奧硝唑、替考拉寧不易透過血腦屏障，遂將其更換為較易透過血腦屏障的頭孢曲鬆，同時繼續予以美羅培南治療，2周後顱內病灶較前顯著減小，考慮抗生素治療有效，可見對於此類病例兼顧多個係統的綜合抗感染治療是十分重要的。
本例患者的肝膿腫較大，達9.1cm×6.8cm。有文獻認為超過5.0cm的肝膿腫宜行外科引流治療。但本例患者的肝膿腫為單發，位置較淺且不臨近其他髒器和大血管，與外科引流相比，經皮穿刺介入治療安全、創傷小、費用低、並發症少，因此我們選擇了這一治療手段，患者行三次經皮肝穿刺介入治療，排空膿液並行膿腔內抗生素注射，配合全身敏感抗生素治療後肝髒病灶消失，考慮治療有效。
總之，醫生須警惕以肝外表現為首發症狀的肝膿腫。對於此類患者，醫生要詳細詢問病史及進行全麵體格檢查，在完善病原學及影像學檢查的同時及時給予經驗性抗生素治療，並在相應科室的配合下對原發灶及受累髒器進行專科和綜合治療。根據病原學檢查結果及時調整抗感染方案，及時開始敏感抗生素、足療程的多學科綜合治療。
