在現代醫療模式下，消化科醫師在肝移植中的作用已變得日益重要。在美國，肝移植小組通常是由經過培訓的消化內科醫師特別是肝病醫師、外科醫師和社會工作者組成。在中國，消化科醫師也開始更多地介入肝移植術的術前、術後處理。本報特約中美兩國學者對肝移植相關臨床情況作一介紹。
掌握適應證及時轉診病例
消化內科醫師在臨床工作中應熟悉肝移植術的適應證和禁忌證(見右表)，在第一時間為肝移植術的潛在受者帶來治愈的希望，同時也應避免因指征過寬而造成器官和醫療資源的無謂浪費。
終末期肝病模型(MELD)可通過評價肝病嚴重程度，較為準確地預測患者3個月及1年的死亡危險性，與另一種評估模式(Child-Turcott-Pugh評分)相比，MELD對於患者預後的判斷更為客觀。目前，美國已將MELD成功應用於器官分配過程，從而大大減少了患者等待時間，並降低了其等待期間的死亡率。雖然國內尚未建立係統的器官分配製度，但MELD仍有助於我們判斷肝硬化患者的短期預後，並決定肝移植手術的時機。但MELD不能預測肝細胞癌(HCC)引起的死亡，也不能用來評價慢性肝病的肝外表現及門脈高壓所致的生存期縮短和生活質量下降。此時，應結合實際情況進行綜合考慮。
在肝移植受者的篩選過程中，應盡量避免以下3種不利情況:
1. 對尚不需肝移植術的患者(如MELD評分<15分)進行肝移植術，導致術後死亡率高於自然死亡率;
2. 轉診延誤，使患者因病情過重而失去移植的最佳時機;
3. 對病情過重的病例實施肝移植術，導致患者術後死亡，造成移植物的浪費。
精心處理原發病 抓住移植機會
對因乙肝病毒(HBV)感染引起失代償性肝硬化並仍有活動性複製的患者，應盡早采用核苷(酸)類似物進行抗病毒治療，但要避免使用幹擾素，以免加重病情。
對丙肝病毒(HCV)感染引起失代償性肝硬化的患者，應該隻在輕度肝硬化(Child A級)或確定有條件行肝移植術的患者中實施抗病毒治療，並嚴密觀察不良反應的發生。
酒精性肝病患者應接受成癮行為的評估，並至少戒酒3~6個月以上。
肝移植術是原發性硬化性膽管炎(PSC)和原發性膽汁性肝硬化(PBC)失代償患者唯一的治療手段。對於PSC患者，還應注意排除並發膽管癌和結腸癌的可能。
非酒精性脂肪性肝炎(NASH)失代償性肝硬化(或隱匿性肝硬化)患者往往伴發代謝綜合征，術前須嚴格排查心血管疾病及腫瘤等肝移植術禁忌證。
對於存在門脈高壓等肝硬化並發症患者，應進行篩查，並采取相應的預防措施。經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)有助於減輕患者的門脈高壓症狀，可作為術前過渡治療手段。
對手術無法切除而病灶局限於肝內的原發性HCC患者，應采用米蘭或加州大學舊金山分校(UCSF)標準進行篩選。符合肝移植術指征的患者應盡早(6個月之內)接受手術。在等待期間，患者可接受局部減瘤治療，如化學栓塞或射頻消融等。
術後嚴密隨訪 防止原發病複發
病毒性肝炎再感染的預防是肝移植術後隨訪的重點。對於低風險(HBV無複製的肝硬化)患者，可在無肝期、術後7天及隨後每4周或8周給予乙肝免疫球蛋白(HBIG)注射，以維持乙肝表麵抗體(HBsAb)滴度>100~150 IU/L。長期維持治療(6個月以上)可改用口服抗病毒藥物或聯合HBV疫苗接種。對於高危(HBV有複製)患者，術前就應口服抗病毒藥物4周以上，術中及術後給予HBIG，以維持高滴度HBsAb水平(術後1個月>500 IU/L，術後3個月或更長時間>250 IU/L，之後維持>100~150 IU/L)。對於HBIG應用1~2年後血清HBV DNA仍為陰性者，可考慮停用HBIG，改為口服抗病毒藥物。
HCV再感染問題一直是肝移植領域爭論的焦點。在肝移植術前，對於輕度肝硬化(Child A級)患者，特別是基因型2和3的HCV患者可采用長效幹擾素聯合病毒唑治療。目前的資料尚不支持在肝移植術後早期開始預防性抗病毒治療，因為該方案的持續應答率較低，且患者耐受性差。但對於術後複發而且肝纖維化Ⅱ期以上和(或)中重度炎症的病例，則應進行抗病毒治療，具體的藥物劑量和療程尚待進一步研究確定。
自身免疫性肝炎、PBC和PSC患者移植術後複發率分別為22%、18%和11%，對其處理仍沿用傳統治療方案，似可改善患者預後。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)也存在複發的問題，移植肝的脂肪變性可在術後數月內出現，一些病例還可進展至肝硬化。
重在預防 減少遠期並發症
肝移植術後2個月的並發症為遠期並發症，主要包括:高血壓病、高脂血症、糖尿病、冠心病、肥胖、骨質疏鬆、腎功能不全以及慢性排斥反應等。遠期並發症的發生可能與免疫抑製劑的應用有關，這是消化內科醫師應該關注的又一重點內容。
腎功能衰竭是肝移植術後最主要的致殘和致死危險因素之一。25%以上的患者在肝移植術後5年出現明顯的腎功能不全，10%的患者在術後10年出現終末期腎病，須進行血液透析。術前血清肌酐水平過高、肝腎綜合征、術後3個月內須進行血液透析、術後1年血清肌酐水平升高等是終末期腎病的危險因素。應仔細排除可能損傷腎功能的因素(如低血容量、應用非類固醇類抗炎藥)，恰當地控製糖尿病和高血壓病，調整鈣調蛋白抑製劑的血清水平。采用嗎替麥考酚酯或雷帕黴素替代鈣調神經磷酸酶抑製劑(CNI)將有助於改善患者的腎功能。
高血壓病可影響70%以上的受者，其治療包括限鈉與加用鈣通道拮抗劑，無效病例可加用(或換用)β受體阻滯劑或血管緊張素轉換酶抑製劑。
對有冠心病史或相關危險因素的病例，應在肝移植術前進行嚴格的心功能試驗或冠脈造影術。須格外警惕的是，門脈高壓時的“高排低阻”可能會掩蓋本已存在的左心室功能不全，但肝移植術後，血流動力學恢複正常，左心室便不能耐受升高的後負荷，而發生心功能不全。
