從發現和分離幽門螺杆菌(Hp)至今，已有26年的曆史。26年來，Hp的相關研究迅速發展，人們對Hp的細菌學、流行病學、致病機製，無論從基礎到臨床， 還是從細胞水平到分子機製都做了係統、深入的研究和探索。

Hp感染者占了全球人口的一半以上，中國也是Hp感染率較高的國家，所以Hp感染的臨床處理問題是我國Hp研究領域中的重點，也是我國臨床醫師對Hp研究最關注的問題。

　　哪些是Hp感染處理中的臨床問題呢主要包括以下幾個方麵:① 誰該治療即根除Hp治療的適應證;② 如何治療即根除Hp的治療方案; ③ 如何避免或克服Hp耐藥性

　　關於對上述問題的討論意見，我國已先後3次發布了關於Hp感染處理若幹問題的共識意見，即1999年的《海南共識》、2003年的《桐城共識》以及2007年的《廬山共識》。根除Hp治療中的難點是發生Hp對抗生素的耐藥，Hp的耐藥性正是導致Hp根除失敗的主要原因。

不容樂觀:我國Hp耐藥現況

　　我國學者對Hp感染的治療進行了深入研究，Hp根除治療方案有很多，其中質子泵抑製劑(PPI)加兩種抗生素的“三聯療法”仍然是當前國內外Hp共識意見推薦的一線治療方案，臨床最常用的抗生素包括甲硝唑、克拉黴素和阿莫西林。隨著抗生素的廣泛應用，Hp對這些抗生素的耐藥率亦逐年上升，PPI三聯療法根除失敗的主要原因正是由於Hp對抗生素產生耐藥。其中，Hp對甲硝唑的耐藥是全球性的，發展中國家高於發達閏家。

　　為了解中國Hp對常用抗生素的耐藥情況，中華醫學會消化病學分會Hp學組在2005年3月至2006年12月期間完成了一項涉及全國16個省市的包括20多個中心的大規模Hp耐藥(包括對甲硝唑、克拉黴素和阿莫西林)流行病學調查，並開展耐藥對冶療影響的研究，其研究結果包括以下幾個方麵。

耐藥狀況存在地區差異

　　我國Hp對不同抗生素的耐藥率分別為:甲硝唑50%~100%(平均75.6%)，克拉黴素0~40%(平均27.6%)，阿莫西林0~2.7%。Hp對抗生素的耐藥情況在不同地區差異很大，尤其是對甲硝唑的耐藥情況。在上海和湖北兩地，Hp對甲硝唑的耐藥率高達100%，在山東地區，則為50%，這提示Hp耐藥情況存在明顯的地區差異。

耐藥率逐年上升

　　在北京地區，Hp對甲硝唑的耐藥率從1999年的36%上升到2004年的76%，至2007年，耐藥率為81.0%;Hp對克拉黴素的耐藥率從1999年的10%上升到2005年的36%，至2007年，耐藥率為38.1%。所幸的是Hp對阿莫西林很少發生耐藥，其耐藥率為2.7%。

　　在南昌地區，從2004至2006年的3年期間，甲硝唑、阿莫西林、克拉黴素和四環素的耐藥率逐漸上升。2004年，甲硝唑從50%(102 /204例)到53.1%(51 /96例)，阿莫西林從4.4%(9 /204例)到10.4%(10 /96例)，克拉黴素從8.8%(18 /204例)到9.4%(9 /96例)，四環素從4.4%(9 /204例)到5.2%(5 /96例)。

Hp對四環素和左氧氟沙星的耐藥狀況

　　四環素是Hp對其他抗生素發生耐藥後補救治療中的常用藥物，最近，我們對北京地區的Hp株發生四環素原發耐藥情況進行了研究。我們對31例既往未接受過四環素治療的Hp陽性患者進行四環素藥物敏感試驗。結果顯示，在臨床分離的31株Hp菌株中，僅發現1株對四環素原發耐藥。耐藥菌株的最低抑菌濃度(MIC)為8 μg/ml，其餘菌株的MIC範圍為0.016 μg/ml~0.38 μg/ml，均為對四環素敏感菌株。

　　研究得出Hp對四環素的原發耐藥率為3.2%的結論，這提示北京地區分離的Hp菌株對四環素普遍敏感。同時，在南昌地區Hp對四環素的耐藥率為5.5%(5/96例)，西安為1.7%(1/60例)，由此看來，Hp對四環素的耐藥率較低，而且四環素價格低，是Hp補救治療中比較理想的藥物，遺憾的是，四環素在國內幾乎買不到。

　　左氧氟沙星是在最近兩年國內外Hp共識意見中被新推薦的Hp根除藥物，被逐漸用於臨床。但最近一項研究顯示，北京地區Hp對左氧氟沙星的耐藥率為 29.1%，上海為3.8%，西安為21.7%(13/60例)。

Hp耐藥對Hp根除治療的影響

　　Hp對甲硝唑發生耐藥是導致Hp根除失敗的重要原因。中華醫學會全國Hp學組進行的一項全國多中心臨床研究顯示，在910例Hp陽性患者中，不含甲硝唑的LCA組(左氧氟沙星+克拉黴素+阿莫西林)的Hp根除率顯著高於含甲硝唑的LCM組(左氧氟沙星+克拉黴素+甲硝唑)(P<0.05)。

　　研究還提示，對克拉黴素耐藥者的Hp根除率更低，若患者對甲硝唑和克拉黴素同時耐藥，則Hp根除率更低，甚至為0。

積極應對:如何避免發生Hp耐藥

　　如何避免耐藥菌株的產生，是今後治療研究的重點之一。要避免Hp耐藥株的產生，我的體會有如下幾點:

　　● 按照正規、有效的治療方案對患者施治，嚴格掌握Hp根除適應證。胃腸病學專家要與基層醫生密切合作，並加強基層醫生對Hp治療知識的普及與更新，特別要了解和學習在2007年8月10-12日於江西廬山召開的全國第三屆Hp共識會議上推出的《關於Hp感染處理中若幹問題共識意見》，其可以很好地指導醫生在臨床工作中根據病人具體情況進行規範化治療。

　　● 聯合用藥，避免選用單一抗生素根除Hp，任何一種抗生素的單獨應用都容易發生耐藥。抗生素與鉍劑或PPI聯合應用，不僅可以減少Hp耐藥株的產生，還可以提高Hp根除率。

　　● 首次治療時，臨床醫生擬定一個有效的治療方案尤其重要。為了提高Hp根除率，四聯療法也可用於首次治療中，可盡量減少複治，以免由於反複治療導致Hp對抗生素產生繼發耐藥。

　　● 在有條件的地區，應對Hp耐藥率進行檢測，當對甲硝唑耐藥率≥40%、克拉黴素≥15%~20%時，不宜再用甲硝唑或克拉黴素。

　　● 對接受連續治療但多次失敗的患者，建議間隔3~6個月之後，待Hp恢複活性，再接受Hp根除治療，以提高Hp根除率。

　　Hp感染處理中還存在許多臨床問題有待今後進行更多、更深入的研究。有關Hp感染的診斷和治療可參考今年剛出版的《幽門螺杆菌感染診療指南》一書。