賈繼東，醫學博士。現任首都醫科大學附屬北京友誼醫院肝病研究中心主任，首都醫科大學消化病學係副主任、北京市消化疾病中心副主任。同時，兼任中華醫學會肝病學分會主任委員、中國中西醫結合學會肝病專業委員會副主任委員、中國免疫學會感染免疫分會副主任委員、中國醫師協會消化醫師分會執行委員，亞太肝髒研究學會（APASL）主席（2009-2010年）。
非病毒性肝病包括免疫、遺傳、代謝等多種病因所導致的肝髒疾病，近年來，隨著生化、免疫及影像技術的不斷發展,對此類疾病的認識也在逐步深入。但是，由於該組疾病臨床表現複雜而多變,在診療過程中，仍須熟練掌握各類肝病的特點，加以仔細鑒別，從而及時給予有效的治療。
Wilson病：AASLD推出診治新指南
肝豆狀核變性（Wilson病）是一種遺傳性銅代謝障礙所致的腦基底節變性和肝功能損害的疾病。最近,美國肝病研究學會（AASLD）發表了2008年版的新指南（下簡稱新版指南），對Wilson病的臨床特點、診斷、治療和監測進行了詳盡描述。新版指南的推薦意見采用了以美國心髒病學會和美國心髒學會（ACC/AHA）指南表達方式，即不僅列出證據級別，還列出推薦強度 ，以便於醫務工作者更好地了解某一操作或治療的價值和意義。
診斷方麵 肝組織銅含量 >250 μg/g幹重仍然是診斷Wilson病的重要依據之一。然而，這一界值過高且基於較少的臨床試驗結果而受到爭議。最近，有研究者認為，界值定為>70 μg/g幹重時可顯著增加診斷的敏感性。
另一項大規模的係列研究提示，所有納入研究的患者肝組織銅含量至少>95 μg/g幹重，而>250 μg/g幹重的患者僅為8%。
因此，新版指南在原有推薦意見的基礎上，增加了“對有活動性肝病或Wilson病其他相關症狀但肝銅含量為70~250 μg/g幹重的患者，應進行進一步檢查(I類，B級)。”
治療方麵 對於有症狀的Wilson病患者的初始治療應包括螯合劑（D-青黴胺或曲恩汀）。新版指南特別提出曲恩汀的耐受性可能更好(I類,B級)，對於無症狀患者的治療或治療前有症狀患者的維持治療,可應用螯合劑或鋅鹽，曲恩汀的耐受性可能更好（I類，B級）。此外，以往對於小於3歲的症狀發生前患者是否應該使用D-青黴胺或鋅鹽沒有定論。目前認為，鋅鹽可能適合用於小於3歲的症狀發生前患者。
監測方麵 為了判斷用藥的依從性及藥物是否過量，除了以往指南推薦的檢測24小時尿銅外，血清非銅藍蛋白結合銅的意義也被提出，即在藥物治療期間，應每年檢測一次24小時尿銅含量。如果懷疑患者依從性有問題或藥物劑量有調整，則尿銅檢測應更頻繁。同時，還要檢測血清非銅藍蛋白結合銅，未堅持治療的患者血清非銅藍蛋白結合銅含量往往升高，而過度治療的患者則降低（I類，C級）。
自免肝：簡化的診斷標準特異性較高
自身免疫性肝炎（AIH）是一種以不同程度的血清氨基轉移酶水平升高、高丙種球蛋白血症和自身抗體陽性為主要臨床特征的肝髒疾病。早在1992年,國際專家組會議就製定了AIH診斷標準。1999年國際自身免疫性肝炎工作組（IAIHG）對AIH診斷的描述性標準和診斷評分係統進行了修訂。該評分係統對統一診斷和開展國際臨床研究交流很有幫助,但該積分係統過分繁雜，限製了其臨床應用。
2008年，IAIHG提出了簡化的AIH評分係統，該評分係統僅包括自身抗體、免疫球蛋白、組織學表現及除外病毒性肝炎4個項目。積分≥6分則診斷為AIH的特異性為97%，敏感性為88%；積分≥7分診斷為AIH的特異性為99%，敏感性為81%。
隨後美國著名肝病學者查婭（Czaja）教授比較了原有的評分係統及簡化評分係統的診斷效能。結果顯示，第一，原有評分係統的敏感性高於簡化的評分係統（100%對95%），對7例使用簡化標準不能診斷為AIH的患者應用原有標準則可確診，此外，對21例不明原因的慢性肝炎患者應用原有評分可診斷為AIH，而使用簡化標準，僅有5例被診斷為AIH。第二，簡化標準的特異性高於原有評分標準（90%對73%），對有自身免疫現象的其他疾病的排除診斷優於原有評分係統（83%對64%）。
因此，對於臨床特征較少或不典型的AIH患者，應用原有診斷標準能夠提高診斷率，而簡化標準則能夠更好地對具有自身免疫現象的其他疾病進行排除診斷。由此來看，兩種評分標準各有優勢。
NAFLD：診斷標準待統一
目前對非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）診斷標準尚不統一。美國胃腸病學會（2002年）、中華醫學會肝病學分會（2006年）、亞太地區NAFLD工作組（2007年）的NAFLD診療指南均不盡相同。判斷非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的病理學診斷標準也不統一，其中包括1980年盧德維格（Ludwig）標準、1999年布倫特（Brunt）標準、2003年改良Brunt標準、2005年美國國立衛生研究院的NASH臨床研究工作組標準。此外，與NAFLD密切相關的代謝綜合征的診斷標準則更多，而肥胖症的診斷標準甚至在中華醫學會內分泌學分會、糖尿病學分會和預防醫學分會之間也有所不同。
NAFLD起病隱匿、進展緩慢、臨床表現缺乏特異性、診斷標準不統一。以往更多學者關注於NAFLD是否可導致肝纖維化、肝硬化、肝癌、肝衰竭及移植肝複發等問題，但目前更多研究提示，NAFLD可能是代謝綜合征的重要組成部分，那麼它不僅是肝病領域的新挑戰，而且與2型糖尿病、心腦血管事件等疾病密切相關，這對人類健康和社會發展構成嚴重威脅。
因此，NAFLD的防治不但是臨床醫學問題，而且是預防醫學、社會醫學和衛生行政主管部門共同麵臨的重大課題。
PSC與膽管癌：因二者相關，故應密切檢測
有研究報道，原發性硬化性膽管炎（PSC）患者發生肝膽惡性腫瘤的概率是普通人群的160倍，約6%~13%的PSC患者可發生膽管癌。
最近， 梅倫（Melum）等對365例PSC患者和368例健康人群進行對照研究，進行了NKG2D基因單核苷酸多態性（SNP）分析和MICA5.1變異體檢測。研究結果顯示，NKG2D基因的2個SNP位點（rs11053781和rs2617167）與PSC患者發生膽管癌相關，而MICA5.1等位基因與PSC患者不發生膽管癌相關。
此外，林多爾（Lindor）等比較了血清腫瘤標誌物CA19-9、超聲、 CT、磁共振成像（MRI）、膽管細胞學檢測等多種方法對診斷PSC患者發生膽管癌的意義。結果顯示，腫瘤標誌物結合影像學檢查有益於監測PSC患者膽管癌的發生，並進一步提出了PSC患者膽管癌監測的臨床路線圖。
PBC：發病機製仍未明，治療後生存率待驗證
原發性膽汁性肝硬化（PBC）是一種慢性肝內膽汁淤積性疾病。近年來，國內外文獻報道PBC發病率呈上升趨勢，對該病的認識也在不斷深入。
發病機製缺乏PBC動物模型給其發病機製的研究帶來了困難。以往對PBC發病機製的研究多集中於自身免疫性疾病，但目前認為感染、細胞病變均可能是PBC的發病機製。
已有研究者發現，細菌、衣原體及逆轉錄病毒可能在PBC的發病機製中起作用。此外，氧化應激誘導的膽管上皮細胞衰老、上皮細胞向間質細胞的轉化可能也參與了PBC的發病。
治療藥物許多研究已證實熊去氧膽酸（UDCA）治療可改善PBC患者的生化指標，但其是否可以延緩組織學進展、降低疾病死亡率及肝移植率尚存爭議。多數薈萃分析表明，UDCA對疾病死亡率無改善。
然而，最近一項研究提示，192例PBC患者接受UDCA［15 mg /（kg・d）］治療1.5~14年後，PBC組的總體生存率雖低於健康對照人群，但是其中對UDCA治療有應答（即治療1年後堿性磷酸酶下降大於基線的40%或降至正常）的患者生存率與健康對照人群相似，而對UDCA治療無應答的患者生存率明顯低於健康對照組。另一項研究同樣證實，對UDCA治療有應答的PBC患者的生存率與健康對照組相似。
因此，UDCA能否延緩疾病進展、改善生存率取決於是否能獲得早期的生化改善。目前有必要進行前瞻性臨床研究，進一步證實是否可根據肝髒生化指標的改善情況，來預測UDCA長期治療的遠期預後。
