病史概述

　　患者女性，56歲，反複上腹部脹痛，伴心前區痛4天，複發加重3小時。

　　患者4天前因工作繁忙，過度勞累，中午進食羊肉1小時後突感上腹脹痛，伴心前區痛，持續1小時自行緩解。

　　4天來類似發作4次，均與進食有關，無惡心、嘔吐、胸部燒灼感及反酸等不適，持續1~2小時不等，自服西咪替丁、香砂養胃丸後感上腹部不適及胸痛緩解。

　　3小時前進食肉類後又感上腹脹滿陣發性加劇，伴心前區脹痛、心悸、氣短，服上述兩藥未好轉，又服速效救心丸仍無效，遂來院就診。

　　檢查結果

　　體格檢查 體溫為37.5 ℃，脈搏為116次/分、律不齊，呼吸20次/分，血壓130/70 mmHg。

　　急性痛苦麵容，體態肥胖，心率為124次/分，心律不齊，第一心音強弱不等，劍突下及上腹部明顯壓痛，餘查體未見明顯異常。

　　實驗室檢查 血常規示白細胞11.2×109/L，尿、便常規、血尿澱粉酶、腎功能、血糖及電解質檢查均正常。磷酸肌酸激酶（CK）462 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）128 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）264 U/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）84 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）104 U/L，γ-穀氨酰轉移酶（γ-GT）82 U/L，肌鈣蛋白Ⅰ（-）。

　　心電圖 心電圖示：Ⅰ、aVL導聯ST段壓低0.05 mV，伴T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6導聯ST段壓低0.1~0.2 mV,伴T波倒置。

　　影像學檢查 腹部B超示：脂肪肝，膽囊稍大，膽囊內數個結石，直徑0.5~2.0 cm不等。

　　診治經過

　　門診以“急性非ST段抬高性心肌梗死，膽囊炎，膽結石”收治入院。入院後給予吸氧，皮下注射低分子肝素，靜脈注射硝酸甘油，治療過程中出現心房顫動，予胺碘酮轉複心律，口服美托洛爾、硝酸異山梨酯、消炎利膽片、阿司匹林等藥物，4小時後上腹部及心前區疼痛緩解，心房顫動轉為竇性心律，複查心電圖除Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波倒置外，缺血性ST段改變恢複正常。

　　次日進食肉類1小時後又感上腹部劇痛，伴心前區痛，大汗，心悸。急查心電圖示：竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V4~V6導聯ST段壓低0.1~0.2 mV，伴T波倒置。CK為684 U/L，CK-MB為212 U/L，肌鈣蛋白Ⅰ（-），血、尿澱粉酶正常，皮下2次注射嗎啡各5 mg後，上腹部及心前區疼痛緩解，冠狀動脈造影術（CAG）未見狹窄征象。

　　CAG術後第2日患者體溫高達38.7 ℃，上腹部脹痛，向後背及整個心前區放射，懷疑為“膽石症，急性膽囊炎”發作，轉至外科，經消炎利膽等措施後發熱逐漸消退，上腹部疼痛緩解。

　　1周後行膽囊切除術，術中見膽囊結石13個，大者2.1 cm×2.3 cm，小者如黃豆。術後隨訪2年未發作心絞痛，心電圖正常。

　　病例分析

　　該患者每次發作膽絞痛及心絞痛均與進食有關，由於該患者膽囊內結石較多，達13顆。如此多的結石隨膽囊收縮活動，而與膽囊壁發生摩擦，損傷膽囊黏膜，進而可引起膽絞痛及膽囊炎發作。

　　此外，結石可致膽汁排出受阻，使膽囊內壓力升高，間接增加膽管內壓力。升高的壓力可致自主神經功能失調，通過迷走神經反射引起冠狀動脈痙攣，心肌缺血，引發心絞痛。故膽絞痛時，患者可有心前區疼痛及心電圖表現為心肌ST-T缺血性改變。膽絞痛好轉，冠狀動脈痙攣緩解，心肌供血好轉，心電圖缺血性ST-T改變亦可恢複。

　　由於膽石症、膽囊炎發作時可使交感神經興奮，兒茶酚胺增加，使心房肌自律性增強，導致房性心律失常。該患者一度發生心房顫動及心電圖示多個導聯ST-T缺血性改變，均屬於膽源性疾病急性發作所致。

　　該患者臨床特點為與進食有關的上腹部疼痛，伴心前區疼痛，臨床上因常把注意力集中在心電圖變化及CK、CK-MB進行性增高上，而未將發熱、膽絞痛、心前區疼痛及心電圖改變等情況有機聯係在一起，故易導致疾病誤診誤治。

　　膽心綜合征

　　急性膽囊炎、膽石症為臨床常見疾病，常發生於高齡、肥胖女性。部分患者上腹部疼痛的同時可有胸痛及心電圖ST-T缺血性改變，易誤診為急性冠狀動脈綜合征。臨床上把因膽道係統疾病引起心血管疾病且有心電圖改變的情況稱膽心綜合征。

　　該病發病機製是：① 心髒及膽道均由自主神經支配，兩者在胸椎4~5脊神經可有重疊交叉，故膽道疾病可通過內髒神經纖維牽涉至心前區，導致心絞痛；② 膽道疾病通過迷走神經反射引起冠狀動脈收縮，血流減少；③ 膽道疾病常有感染，細菌產生內毒素致心髒小動脈痙攣、微循環缺血、心肌缺血及缺氧。感染還可致心肌抑製因子產生，抑製心肌收縮，感染也可導致心髒自律性、興奮性和傳導功能異常。