患者，女，23歲，因“腹痛1年半，腹瀉1年，加重3個月”於2000年5月入院。
患者於1998年12月起反複發作臍周疼痛，與進食無關，大便正常，可自行緩解。當地醫院便常規和婦科檢查正常。1999年3月腹痛較前加重，大便2～3次/日，黃色成形，偶自覺發熱。反複就診當地醫院，查血常規、便常規和腹部B超均正常，對症治療後腹痛好轉。
患者2000年3月旅遊後病情加重，大便5～8次/日，黃色稀水便，偶有膿血，腹痛加重，伴發熱（未測體溫）。外院查血常規正常，紅細胞沉降率（ESR）為67 mm/h。
結腸鏡檢查示患者回腸末端及全結腸黏膜充血水腫粗糙，有片狀潰瘍，潰瘍最大直徑1cm，表麵有膿性分泌物附著，並有大量黃豆大的炎性息肉樣增生性改變。病理檢查結果顯示，回腸末端黏膜呈息肉樣，間質充血水腫，大量淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞浸潤，潰瘍表麵炎性滲出及壞死組織。病理診斷為“結腸慢性潰瘍”。
按“重度潰瘍性結腸炎”給予患者柳氮磺吡啶（SASP）、潑尼鬆（20 mg，3次/日）、琥珀酸氫化可的鬆（100 mg）保留灌腸治療2個月，大便2～4次/日，無發熱，ESR為2 mm/h。出院後繼續潑尼鬆（20 mg，3次/日）治療，但患者自覺治療無效自行停藥，改用中藥治療，病情再次加重。為進一步診治收入我院。近4個月體重下降23 kg。
既往史、個人史、月經婚育史、家族史無特殊。
入院查體結果為，體溫38.8℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓90/40 mmHg。患者消瘦，淺表淋巴結未觸及。心、肺（－）。腹軟，臍周壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（－），腸鳴音弱。雙下肢不腫。
入院診斷：潰瘍性結腸炎。
潰瘍性結腸炎診斷是否明確？為何治療效果不佳？
患者以“腹痛、腹瀉”為主要症狀，反複發作，但有加重趨勢。大便多為稀水便，有時為膿血便，伴發熱，腹瀉特點符合滲出性腹瀉，需要考慮是感染性炎症還是非特異性炎症。外院的結腸鏡檢查和病理檢查符合潰瘍性結腸炎，診斷基本明確。
患者經SASP、糖皮質激素口服和灌腸治療後病情好轉，體溫正常，腹瀉好轉，ESR下降。但近期出現病情反複，伴高熱，體重進一步下降，主要考慮與治療不正規、患者自行停藥有關。此外，患者長期大劑量應用糖皮質激素治療，需要警惕是否繼發腸道感染。
患者入院後間斷發熱，體溫最高39℃，腹瀉3～6次/日，黏液稀便，少量膿血，伴腹痛。血常規檢查結果：白細胞（WBC）為12.2×109/L，粒細胞（GR）為76.6％，血紅蛋白（Hb）為96 g/L，血小板（Plt）為346×109/L。尿常規結果正常。便常規結果：WBC為8～大量/高倍視野，RBC為0～大量/高倍視野，便潛血（OB）（＋）；便蘇丹Ⅲ染色（－）。便培養、便找抗酸杆菌（－）×3次。血培養（－）。
患者血白蛋白（ALB）23 g/L，血鉀2.6 mmol/L，血鈣1.7 mmol/L。ESR為50 mm/h。蛋白電泳、免疫球蛋白定量正常。T細胞亞群：CD4為22.3%（28%～58%），CD8為39.3%（19%～45%），CD3為60.4%（61%～85%），CD4/CD8為0.6（0.9～2.0）。抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體、抗可提取核抗原（ENA）抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、類風濕因子（RF）、心磷脂 (ACL) 抗體、抗La抗體（即抗幹燥綜合征抗原B抗體）（－）。乙肝五項、丙肝病毒抗體及HIV抗體均（－）。
胸片檢查結果（2000年6月2日）顯示雙肺紋理粗，雙上肺散在斑片影。腹部B超示脾厚。
按“潰瘍性結腸炎”給予患者禁食、靜脈營養和SASP（4 g/d）治療。6月5日因患者出現大量膿血便而加用琥珀酸氫化可的鬆（200 mg/d，靜滴），同時予頭孢噻肟、甲硝唑、環丙沙星等抗感染治療，症狀無緩解。外院結腸鏡病理切片經我院病理科會診結果：（回腸末段和結腸）炎性滲出物及結腸黏膜呈重度急性及輕度慢性炎症。
“潰瘍性結腸炎”正規治療效果不好，還應考慮哪些原因？
因患者一般情況差，入院後沒有立即複查結腸鏡，根據外院檢查結果，考慮全結腸型潰瘍性結腸炎診斷基本明確。按照活動期潰瘍性結腸炎給予禁食、靜脈營養、SASP和足量糖皮質激素治療效果不佳，應警惕有無腸道感染的可能。但便培養、便找抗酸杆菌和血培養都未發現感染證據。胸片提示雙上肺散在斑片影，應警惕肺部感染的可能性。給予經驗性抗細菌治療，也沒有明顯效果。
考慮患者有以下幾種可能性：① 診斷是否明確，包括潰瘍性結腸炎的診斷是否明確，是否有淋巴瘤、結核、血管炎等可能性，後幾種疾病多累及回盲部，很少累及全結腸，這與外院結腸鏡下表現及病理檢查不符。② 合並感染，患者屬免疫功能低下人群，除細菌感染之外，是否合並有結核、真菌、病毒等其他病原體感染的可能性。③ 對糖皮質激素耐藥，這一點不好解釋患者入院前的皮質激素治療反應。
2000年6月12日，患者排鮮血、膿血便14次，血壓下降，停用SASP。次日體溫40℃，腹圍增大，憋氣。查動脈血氣（鼻導管吸氧5 L/min）：pH為 7.439，動脈氧分壓（PaO2）為60.5 mmHg，動脈二氧化碳分壓為（PaCO2）31.9 mmHg，HCO3 為21.2 mmol/L。胸片檢查示雙肺粟粒樣改變。結核菌素純蛋白衍化物（PPD）試驗（－）。
行診斷性腹腔穿刺，抽出淡黃色腹水2 ml，腹水抗酸染色（＋）。診斷粟粒性肺結核、結核性腹膜炎，給予異煙肼、利福平、鏈黴素、吡嗪酰胺四聯抗結核治療。
6月22日，患者出現黃疸，總膽紅素為2.7 mg/dl，停用利福平和吡嗪酰胺。給予乙胺丁醇、鏈黴素以及左氧氟沙星抗結核治療。患者自6月16日起體溫正常，激素逐漸減量至7月28日停用。同時加強靜脈營養、輸血等支持治療。住院期間患者Hb進行性下降，最低為26 g/L，輸血後為80 g/L。抗結核治療後患者體溫基本正常，腹瀉明顯好轉，1～2次/日，量100～200 ml/d，黃褐色糊狀便。7月11日複查胸片較前明顯好轉。
肺結核和結核性腹膜炎診斷明確，腸道病變是否由結核感染所致？
7月24日，患者受涼後發熱，體溫39.2℃，無咳嗽，有盜汗，大便1～2次/日。7月27日複查胸片病變明顯加重。全消化道造影結果：回腸積氣擴張，回腸末段黏膜破壞，邊緣見毛刺，盲腸充盈差，所見升結腸和橫結腸管壁僵硬，結腸袋消失，符合潰瘍性結腸炎表現。
患者7月31日結腸鏡檢查結果（圖1）：回盲末段距回盲瓣10 cm處黏膜充血腫脹，散在淋巴濾泡增生。回盲瓣黏膜增厚，充血水腫變形，散在炎性息肉。回盲部至橫結腸黏膜充血水腫，多發炎性息肉及黏膜橋。乙狀結腸及直腸片狀充血水腫，散在炎性息肉，乙狀結腸可見一1.5 cm×0.8 cm淺潰瘍。結腸鏡診斷：慢性潰瘍性結腸炎，倒灌性回腸炎；回盲部有無結核侵犯待除外。
結腸鏡活檢病理：（回腸末段、回盲瓣、肝曲）腸結核，抗酸染色找到抗酸杆菌。
圖1 2000年7月31日（住院期間）結腸鏡檢查結果，可見回盲末段黏膜充血腫脹，散在淋巴濾泡增生。回盲瓣黏膜增厚，充血水腫變形，散在炎性息肉。橫結腸黏膜充血水腫，多發炎性息肉及黏膜橋。
圖2 2002年7月5日（出院隨診）結腸鏡檢查結果，可見回腸末段黏膜多個淋巴濾泡增生，無糜爛、潰瘍。回盲部正常。結腸黏膜散在指狀息肉，息肉黏膜發紅，其餘結腸及直腸黏膜下血管紋理清楚，皺襞光整，未見充血、糜爛或潰瘍。
患者腸結核診斷明確，抗結核治療成為治療重點。
抗結核治療後複查胸片示雙肺彌漫斑點影，左上肺散在斑片影。調整抗結核治療，8月1日開始給予衛非寧（異煙肼-利福平合劑）3片/日（相當於異煙肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d）治療，但因膽紅素升高於8月9日停用。8月7日患者血尿素氮為49 mg/dl，肌酐為3.2 mg/dl，停用鏈黴素。8月18日患者血肌酐恢複至1 mg/dl，加用鏈黴素（0.75克/次，肌注，隔日1次）。
2000年8月23日患者因經濟原因要求出院。出院時仍有午後低熱，體溫高峰37.5℃～38℃。無咳嗽、咳痰，黃糊狀大便1～2次/日。便常規正常，便潛血（＋）；Hb為3.2 g/dl。出院後繼續抗結核治療，門診隨診。
出院診斷：全身播散性結核（粟粒性肺結核、結核性腹膜炎、腸結核），潰瘍性結腸炎（緩解期）。
結核病診斷明確，抗結核治療中病情反複，是否提示潰瘍性結腸炎活動？
患者再次出現病情反複，主要表現為發熱，無呼吸道症狀，腹痛、腹瀉也未加重。但胸片提示病情進展，回腸、結腸黏膜活檢病理切片均找到抗酸杆菌，證實腸結核診斷明確。
經加強抗結核治療後患者病情逐漸好轉。我們分析病情反複是結核病尚未得到有效控製。在腸道病變方麵，結腸鏡下表現及消化道造影所見均符合潰瘍性結腸炎的特征，考慮潰瘍性結腸炎診斷是明確的，鏡下所見潰瘍性結腸炎處於緩解期。鑒於患者抗結核藥使用中已出現肝腎損害，不宜再加用SASP維持治療。
2002年7月隨診，患者一般情況好，無不適。複查結腸鏡檢查（D3版圖2）示回腸末段黏膜可見多個淋巴濾泡增生，無糜爛、潰瘍。回盲部正常，全結腸黏膜散在指狀息肉，息肉黏膜發紅，其餘結腸及直腸黏膜下血管紋理清楚，皺襞光整，未見充血、糜爛或潰瘍。結腸鏡診斷：腸結核治療後，病變愈合；潰瘍性結腸炎，全結腸型，緩解期。
患者從起病時即伴隨腸結核嗎？
不典型炎性腸病與腸結核的鑒別診斷在臨床上很難。在鑒別實在困難、患者病情允許的情況下，多選擇5-氨基水楊酸類製劑治療，或先選用診斷性抗結核治療。當患者病情較重，必須使用糖皮質激素時，應行全麵檢查，除外合並結核的可能性，且用藥中要密切監測繼發結核感染或結核播散。
從整個病程推測，患者起病時的基礎腸道病變是潰瘍性結腸炎，經治療後炎症得到控製，但由於長時間大劑量應用糖皮質激素，繼發了全身播散性結核。
