患者，女性，50歲，8年前體檢時發現肝功能異常，未曾診治。4年前體檢再次查出其血清氨基轉移酶水平較高，遂就診於我院，經組織病理檢查確診為原發性膽汁性肝硬化-自身免疫性肝炎（PBC-AIH）重疊綜合征。經過4年的治療，患者情況已大為好轉。現將其診治的主要經過及相關體會與讀者共享。
病例特點
◆ 患者無煙酒嗜好、無肝損傷藥物接觸史。
輔助檢查
血白細胞8.3×109/L，血紅蛋白123 g/L，血小板145×109/L，紅細胞沉降率（ESR）60 mm/h，血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）77 IU/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）80 IU/L，γ-穀氨酰轉肽酶（GGT）792 IU/L，堿性磷酸酶（ALP）408 IU/L，總蛋白（ＴＰ）85.4 g/L，白蛋白（ＡＬＢ）41.3 g/L，總膽紅素（TBIL）35.2 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）15.04 μmol/L，膽固醇7.31 mmol/L，總膽汁酸17.6 μmol/L，凝血酶原活動度149％，透明質酸（HA）＞1000 ng/L，免疫球蛋白G（IgG）18.1 g/L （正常值7.23～16.85 g/L），IgM 4.2 g/L（正常值0.63～2.77 g/L），IgA 3.31 g/L(正常值0.69～3.82 g/L)，抗核抗體（ANA）陽性，其滴度＞1∶1000，抗線粒體抗體（AMA）陽性，其滴度＞1∶1000，抗線粒體抗體M2（AMA-M2）陽性，抗平滑肌抗體（SMA）陰性，抗肝腎微粒體抗體（LKM）陰性，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（SLA/LP）陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性，甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎及戊型肝炎病毒抗體均呈陰性，抗EB病毒抗體(EBV-IgM)與抗巨細胞病毒抗體(CMV-IgM)亦呈陰性。
B超檢查提示，肝左葉肋間厚7.7 cm，右葉斜徑11.7 cm，光點反射欠均，血管走行不清，門靜脈內徑0.96 cm，脾肋間厚3.4 cm。
臨床診斷
原發性膽汁性肝硬化（PBC）
分析討論
患者為中年女性，AMA及AMA-M2陽性，B超檢查顯示膽係正常，但其ANA＞1∶1000，且IgG水平升高，AST與ALT水平亦有升高，盡管低於5倍正常上限（ULN），仍應考慮自身免疫性肝炎（AIH）的可能，須行肝髒活組織檢查以明確診斷。
此外，該患者ALP與GGT水平明顯升高，應除外原發性硬化性膽管炎（PSC）。PSC主要見於男性，可伴有炎性腸病，部分患者ANCA陽性。該患者的臨床表現不支持PSC的診斷，但仍需要進一步的膽道造影，以排除其可能性。同時，還需與自身免疫性膽管炎（AIC）相鑒別，AIC的主要表現為小膽管損害，類似於PBC，但AMA及AMA-M2陰性，且肝細胞損害明顯，表現為氨基轉移酶水平升高。
首次肝活檢病理結果
幾乎所有彙管區均有炎症擴大，並相互連接，彙管區內有單個核細胞的中重度浸潤，漿細胞多見，界麵炎明顯（圖1）。多數彙管區輕度纖維增生，小動脈分支缺乏伴隨的小膽管，周圍細膽管反應性增生伴中性粒細胞浸潤（圖2）。彙管區周圍肝細胞輕度膽鹽淤積性損傷，偶見毛細膽管內膽栓。小葉內散在小壞死灶，部分肝細胞增生，呈雙核或三核。
首次病理診斷
PBC-AIH重疊綜合征
分析討論
本例患者病變分別具有PBC和AIH的特征。PBC的特征為，彙管區小膽管消失，伴輕度纖維化，周圍肝細胞出現繼發性膽鹽淤積，患者分期應屬PBCⅡ～Ⅲ期。AIH的特征為，彌漫性彙管區炎症和界麵炎，明顯漿細胞浸潤，伴小葉內炎症，患者分期應屬G3或S2～3。
初步治療經過
給予熊去氧膽酸（UDCA）膠囊，16.7 mg/（kg・d），後減量至12.5 mg/（kg・d），潑尼鬆50 mg/d治療，2周後，潑尼鬆每周減量5mg，至20 mg/d之後緩慢減量至7.5 mg/d，維持至今。在治療前3個月內，患者的AST、ALT和ALP水平均恢複正常，但GGT改善不明顯（396～544 IU/L），故加用硫唑嘌呤50 mg/d，自2004年12月至今。5周後，即2005年1月開始加用嗎替麥考酚酯2.0 g/d，治療1年。
分析討論
采用UDCA、潑尼鬆、硫唑嘌呤以及嗎替麥考酚酯等聯合治療後，患者的AST、ALT、ALP水平恢複正常，ESR、IgG和IgM等指標也持續正常，但GGT改善並不明顯。並未發現此患者有引起GGT升高的其他原因，如飲酒、肥胖、藥物、腎髒疾病、胰腺炎、糖尿病等，為評價治療效果，患者於2006年6月再次接受肝髒活組織檢查。
再次肝活檢病理結果
與上一次病理結果對比發現，大部分彙管區內淋巴細胞浸潤明顯減少，界麵炎有明顯減輕，一部分彙管區邊界清楚。彙管區內多缺乏正常形態的小膽管，但小膽管、細膽管增生情況普遍，彙管區周圍肝細胞未見明顯的膽鹽淤積性改變（圖3）。小葉內肝細胞再生雙核、三核情況多見。
再次病理診斷
PBC-AIH重疊綜合征治療後
炎症浸潤減輕
小膽管、細膽管反應性增生。
最近一次複查
6個月之前患者複查顯示：ALT 44 IU/L、AST 33 IU/L、GGT 275 IU/L、ALP 165 IU/L、TP 76.2 g/L、ALB 43.5 g/L、TBIL 19.7 μmol/L、DBIL 7.21μmol/L、ESR 12 mm/h。B超檢查結果提示，肝髒結節樣變，脾肋間厚3.3 cm。
分析討論
重疊綜合征是指患者同時或者在疾病的不同階段存在兩種疾病的臨床、血清學和組織學特征。但重疊綜合征標準化的診斷標準尚未產生。
AIH既可能與PBC重疊，也可能與PSC重疊。AIH-PBC重疊綜合征的診斷須兼有兩者的特點。AIH特點為：① ALT＞5×ULN；② 血清IgG＞2×ULN 或ANA、SMA陽性；③ 肝組織學為中重度彙管區和（或）界麵淋巴細胞性炎症壞死。PBC特點為：① GGT＞5×ULN或ALP＞2×ULN；② AMA和（或）AMA-M2陽性；③ 肝髒組織學表現為小膽管破壞和缺失。如果針對每種疾病特點，患者均符合兩條及以上，即可診斷為二者的重疊綜合征。
單純PBC的進展緩慢，目前僅采用UDCA治療，而重疊綜合征則進展快，危害大，需要免疫抑製治療。由於檢測方法的進步及臨床醫師認識的提高，AIH的診斷率有明顯提高，但有些病例的臨床診斷和病理診斷還存在差異。肝組織活檢在AIH患者的診斷、鑒別診斷及其治療應答的判斷上具有重要意義。
