● 當患者因門脈高壓出現急性靜脈曲張出血,且藥物治療和內鏡下常規治療方法均不能控製時,經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)可作為“救命治療(rescue therapy)”。

　　● TIPS是預防食管、胃底靜脈曲張再出血的二線治療方案,雖然既往有學者提出TIPS可增加肝性腦病的發生率,但其並不增加死亡率,且可改善遠期生活質量。

　　● TIPS通過肝內的側-側門腔分流降低門脈壓力,沒有外科分流相關的並發症,成為頑固性腹水的有效治療手段。

 

　　治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血

　　急性靜脈曲張出血可考慮TIPS

　　食管、胃底靜脈曲張出血導致的死亡率達30%~50%。高的死亡率是由門脈高壓導致的大量出血、肝儲備功能損害、多器官功能衰竭等綜合因素所致。單一的治療不適合於所有靜脈曲張出血患者,常規或標準的治療方法包括藥物和內鏡治療(套紮或硬化),能使約80%患者止血,但仍有25%~30%的患者持續或再發出血。

　　對於不能持續控製出血、48小時內再發出血或需三腔兩囊管壓迫止血的患者,可選擇的治療方法有:三腔兩囊管壓迫,急診經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS),急診外科手術。

　　作為“救命治療”

　　當藥物治療和內鏡下常規治療方法均不能控製急性出血時,患者的死亡率可達80%。其中,許多患者因全身狀況差、病情危重和嚴重的肝病而不適宜並較少接受外科手術。根據既往經驗,這類患者接受急診外科分流術亦有較高的死亡率(31%~77%)。

　　多項研究表明,急診TIPS對於90%~100%的急性出血患者有效,早期再出血發生率為16%~30%,早期或6周住院死亡率為17%~55%。雖然缺乏隨機對照研究,但臨床實踐已達成共識,即TIPS是內科和內鏡治療無效的急診靜脈曲張出血唯一的“救命治療(rescue therapy)”。

　　把握TIPS的時機

　　多數學者認為當常規或標準治療失敗後,應在患者情況惡化前盡早行TIPS,尤其在多器官功能衰竭前成功止血至關重要。在行TIPS之前,必須剔除不適合的患者以避免無效介入。許多研究提示,急診TIPS治療靜脈曲張出血較擇期TIPS的生存率降低,死亡率明顯增高。

　　與擇期TIPS不同,在行急診TIPS時,肝功能衰竭或肝性腦病均不被認為是禁忌證,因為這些可能是急診出血的結果,並不能反映基礎的肝功能情況。根據學者加蘭(Jalan)的報告,低鈉血症是多器官功能衰竭和進展期肝功能損害的一個標誌,是急診TIPS後30天死亡的獨立相關因素,Child-Pugh分級C級和低鈉血症與急診TIPS後30天死亡率相關性為80%左右。

　　尤其用於治療異位靜脈曲張出血

　　對於常規治療胃底靜脈曲張破裂出血無效的患者,接受TIPS手術後,90%可達到止血的效果,住院再出血率低至14%。TIPS治療胃底靜脈曲張破裂出血的效果類似於治療食管靜脈曲張破裂出血。

　　TIPS於治療十二指腸、結腸、直腸及腹膜、吻合口靜脈曲張出血的少數病例報告,亦提示TIPS可以有效止血。

　　此外,TIPS還適用於治療布-加(Budd-Chiari)綜合征、合並靜脈曲張出血的門靜脈血栓、異位靜脈曲張或門脈高壓胃黏膜病變出血等。

　　與外科手術比較

　　一項回顧性研究顯示,對於無法控製的出血患者,TIPS止血和降低死亡率的效果遠遠優於外科食道靜脈曲張縫紮術,TIPS術後30天死亡率為42%,而外科手術後死亡率高達79%。然而,目前尚無比較急診TIPS與外科分流手術療效的隨機對照研究。

 

　　預防食管、胃底靜脈曲張再出血

　　二線治療的“一流”效果

　　藥物和內鏡治療是預防靜脈曲張再出血的一線治療。藥物或內鏡下治療對於預期1年內再出血率為40%~50%的患者療效有限。幾項研究結果均提示,與內鏡治療相比,TIPS可顯著降低再出血的發生率,但也以增加肝性腦病的發生率為代價,而死亡率沒有明顯差異。因為接受內鏡治療或TIPS之後,患者的死亡率沒有顯著差異,所以TIPS多在藥物和內鏡止血無效的情況下作為二線治療進行的。

　　鑒於兩種治療手段的死亡率相似,有效性及生活質量改善情況被作為治療選擇的決定因素。拉索(Russo)等學者基於薈萃分析認為,當TIPS的年狹窄率低於80%時,TIPS比內鏡套紮和硬化預防靜脈曲張再出血具有更好的成本效果比。另一項研究提示,TIPS 並未因增加肝性腦病的發生而降低患者的生活質量,相反,術後患者的生活質量均有不同程度的改善。

　　遵循選擇條件

　　TIPS、外科分流術和食管曲張靜脈切除術均為預防曲張靜脈出血的二線治療方案。目前認為,對於藥物和內鏡治療無效的靜脈曲張出血患者,當其肝功能較好時,可選擇TIPS或外科分流;當肝功能較差時,則選擇TIPS;許多靜脈曲張破裂出血的患者因為肝髒功能、凝血機製差,不能耐受外科手術時,可選擇TIPS。

 

　　治療頑固性腹水

　　從一線治療到TIPS

　　腹水是肝硬化最常見的並發症,也是由代償期轉變為失代償期肝硬化的表現之一。

　　大多數肝性腹水可通過限製鈉攝入和(或)利尿消退,但約10%~20%不能通過限鹽、大量利尿及放腹水而得以控製,這類被稱為頑固性腹水。頑固性腹水一旦形成,約50%患者在12個月內死亡,其治療包括反複腹腔穿刺放腹水、門脈分流及肝移植。

　　其中,大量腹腔穿刺抽腹水和補蛋白是一線治療,然而,對於合並細菌性腹膜炎、肝性胸水及嚴重臍疝的患者,腹腔穿刺放腹水並不能有效控製腹水,甚至還會引起電解質紊亂、肝性腦病及腎功能不全、肝腎綜合征等不良反應。而外科分流因其較高的並發症和死亡率已不用於治療進展期肝硬化的頑固性腹水。

　　TIPS通過肝內的側-側門腔分流降低門脈壓力,使門腔壓力梯度降到形成腹水所必須的12 mmHg以下,同時沒有外科分流相關的並發症,因而成為頑固性腹水的有效治療手段。

　　根據5項隨機對照研究的結果:大量腹腔穿刺抽腹水和補蛋白是頑固性腹水的一線治療,TIPS用於腹腔穿刺放腹水的頻率超過2~3次/月或患者不能耐受反複抽腹水的情況。如果同時出現細菌性腹膜炎、嚴重臍疝、肝性胸水或者肝腎綜合征,同樣也是TIPS手術的指征。

　　TIPS對血液動力學和鈉瀦留的影響

　　TIPS支架置入後即刻心輸出量增加,體循環阻力降低,肝合成功能降低,但這些變化持續不超過3個月。術後7天到1個月,尿鈉排泄明顯增加,相應的血漿腎素活性受到抑製,意味著動脈有效血容量的增加,並持續7~14個月,此時,Child-Pugh肝功能評分改善,可能與腹水的消除有關。

　　這些變化最終使腹水明顯減少或消失,若術後加用利尿劑,70%患者的頑固性腹水更容易被控製或者消退。

　　TIPS治療能否提高生存率

　　一項薈萃分析結果顯示,TIPS控製頑固性腹水的效果遠遠優於大量腹腔穿刺放腹水,雖然TIPS增加了肝性腦病的發生,但沒有明顯影響死亡率。

　　最近,《胃腸病學》(Gastroenterology)雜誌的一項薈萃分析提示,TIPS治療後頑固性腹水的複發率降為42%,而腹腔穿刺抽腹水組為89%;TIPS治療組149例患者中死亡65例,腹腔穿刺放腹水治療組156例患者中死亡78例。兩組患者的年齡、膽紅素水平、血鈉水平及治療方案與生存率獨立相關。研究者認為,TIPS能明顯提高肝硬化門脈高壓患者的生存率 。

　　此外,TIPS治療頑固性胸水的有效率高達70%,1年生存率與無胸水的肝病患者相似。

　　圖1 導管置入肝右靜脈

　　圖2 靜脈造影提示存在靜脈曲張

　　圖3 TIPS術開始,分流通暢

　　圖4 置入支架後,血流良好