38歲女性患者，20年前開始無明顯誘因出現上腹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，經對症治療後可緩解，此後上述症狀間斷發作。3年前，患者於外院接受磁共振胰膽管成像術（MRCP）檢查，結果顯示胰管明顯擴張。B超示慢性胰腺炎、胰管結石。

　　患者入我院後，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無明顯腫大，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。腹部CT示胰腺形態欠規則、體尾部體積略減小、胰管明顯擴張、胰管內有多發結節狀高密度影。MRCP示胰管明顯擴張，其內有多發低信號灶。

　　患者入院後接受內鏡逆行性胰膽管造影檢查，選擇性胰管造影顯示胰管擴張，其內有多個充盈缺損，最大者為0.8 cm×1.0 cm（圖1），胰管內超聲提示胰管腔明顯擴張，其內有多個強回聲顯影，後方伴有聲影（圖2）。因結石體積大且散量多，單行內鏡下取石困難。患者不同意外科手術治療，遂於住院後第11天和第19天在鼻膽管造影下接受ESWL治療，衝擊次數為1500次，總能量為70 J，部分結石被破碎成小塊。碎石過程中患者伴有腹痛，嚴重時不能耐受，碎石後出現一過性肉眼血尿及皮膚損傷，3天後血尿及皮膚損傷均自行消失。

　　術後再次逆行性胰膽管造影結果示，結石已碎成小塊（圖3），形狀各異結石10餘塊被順利取出（圖4）。胰尾遠端殘留結石1塊無法取出（圖5），置入胰管支架。術後患者出現腹痛及後背疼痛，考慮為支架所致。7 天後，內支架被取出，患者腹痛及背痛症狀消失，無並發症發生，順利出院。

　　分析 本例胰管結石取石困難較大，患者拒絕手術治療，是內鏡聯合ESWL治療的適應證。在內鏡下取石前行ESWL破碎結石，可為內鏡下取石創造條件。

　　ESWL術中出現腹痛及皮膚損傷，術後出現一過性血尿，是ESWL常見並發症。肉眼血尿原因為衝擊波對輸尿管產生一定損傷，使輸尿管壁黏膜充血水腫甚至出血，多數可自行消失。

　　皮膚損傷可能與衝擊波激發時產生的紫外光成分有關；還與液體、水囊、皮膚聲阻抗不同，衝擊波通過時聚能釋放有關，經治療後可緩解或自行緩解。