病例特點
◆ 患者，男性，54歲，因“納差、乏力1周，鞏膜黃染4天，意識不清1天”入院。
◆ 否認既往肝病史，發病前2天曾服用中草藥。
入院檢查
查體患者神誌不清，呼之不應，身高172 cm，體重68 kg，血壓134/74 mmHg，心率100次/分，體溫 36.8 ℃，全身皮膚鞏膜重度黃染，雙側瞳孔對光反射陽性，壓眶反射陽性，腹平軟，肝脾肋下未及。
實驗室檢查肝功能檢查顯示，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）2800 IU/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）763 IU/L， 直接膽紅素（DBIL）142.6 μmol/L，總膽紅素（TBIL）369.1 μmol/L。血肌酐55.1 μmol/L。出凝血功能檢查顯示，凝血酶原時間（PT） 63.8 s、活化部分凝血活酶時間（APTT）97.2 s、國際標準化比率（INR）4.96。乙肝病毒學檢查顯示，乙型肝炎表麵抗原（HBsAg）、乙型肝炎e抗體（HBeAb）、乙型肝炎核心抗體（HBcAb）均為陽性，乙型肝炎病毒（HBV）DNA<1000 copies/ml，甲型肝炎病毒（HAV）與丙型肝炎（HCV）檢測均為陰性，戊型肝炎病毒（HEV）抗體IgM (+)。
其他檢查腹部B超檢查顯示，肝實質回聲不均，膽汁濃縮，門靜脈增寬，脾稍大。術前終末期肝病模式（MELD）評分36分。根據體表麵積計算標準肝體積/殘餘肝體積（SLV/RLV）結果為1300 cm3/780 cm3。
急性肝功能衰竭病死率高，肝移植是唯一有效的治療措施，但是屍體供肝緊缺、活體供肝量不足等問題降低了救治的成功率。原位輔助性活體肝移植為此類患者的治療提供了新思路，該方法隻切除部分病肝，並在病肝切除部位植入減體積健康肝髒，從而很好地解決了上述難題，並為今後殘餘自體肝恢複提供了可能。我院曾通過原位輔助性活體右半肝移植成功救治了1例急性肝功能衰竭患者。
治療經過
患者於入院後第2天行原位輔助性活體右半肝移植術，供體係患者妹妹，身高165 cm，體重59 kg，肝髒SLV/RLV為1189 cm3/713 cm3，移植肝重量與受體體重比（GRWR）為0.83，移植肝與標準肝體積比（GV/SLV）為54.8％，肝髒CT血管造影（CTA）及磁共振胰膽管造影（MRCP）等影像學檢查提示，供體膽道及血管均無異常。
手術持續了15小時，術中出血量約2500 ml，患者輸注紅細胞懸液400 ml、血漿200 ml，術中冷缺血時間30 min，熱缺血時間為0。病肝的病理檢查提示，肝細胞大片變性壞死，炎性細胞浸潤，符合急性重症肝炎表現。免疫組化肝細胞（+）、HBsAg（+）、HCV（-）、小血管CD34（+）、小膽管CD10（+）。
手術後，患者接受他克莫司（FK506）＋嗎替麥考酚酯（MMF）＋激素三聯抗排異治療、拉米夫定聯合小劑量乙肝免疫球蛋白（HBIG）抗乙肝病毒治療、亞胺培南聯合替考拉寧抗細菌感染治療。術後第5天，患者因為痰培養提示白色念珠菌生長，而加用兩性黴素B脂質體行抗真菌感染治療。HBIG應用方案為術後第1天起1600 U/d肌注，定期監測乙型肝炎表麵抗體（HBsAb）滴度，當HBsAb>500 mIU/ml時，HBIG減量至1600 U/w。術後第3天，患者神誌恢複，拔除經口插管，並逐漸恢複飲食。患者肝功能也逐漸好轉，恢複至正常範圍，並於手術後1個月出院。出院前，患者的肝功能檢查顯示，總蛋白（TP）59.7 g/L，白蛋白（Alb）32.1 g/L，ALT 37 IU/L，AST 21 IU/L，TBIL 6.7 μmol/L，HＢsAb滴度346 mIU/ml。供者於術後2周康複出院。
隨訪
末次隨訪時間為術後2個月，患者肝功能檢查顯示，Alb 38.5 g/L，ALT 30 IU/L，AST 19 IU/L，DBIL 3.6 μmol/L，TBIL 9.8 μmol/L。
診斷
急性重症乙型肝炎合並戊肝
肝功能衰竭
肝性腦病Ⅳ期
