惡心與嘔吐是惡性腫瘤患者的常見症狀，其在晚期癌症患者中的發病率約為60%，可由多種病因引起，例如，由癌症本身引起（如大量腹水或顱內壓升高等）、由治療引起（如化療等）或由晚期腫瘤的並發症引起（如腎功能衰竭等）。嚴重的惡心、嘔吐可致脫水、電解質紊亂、體重下降以至嚴重影響患者的生活質量。本版通過1例慢性惡心、嘔吐癌症患者的病例，向讀者介紹如何診治此類患者。

　　

Step1 N女士的病情介紹

　　患者N女士，57歲，為非小細胞肺癌（NSCLC）患者，因慢性惡心、嘔吐2月餘入院。

　　病史和體格檢查

　　患者因慢性惡心、嘔吐而住院治療兩次，目前居住在家。惡心和嘔吐開始於化療之前，且持續在整個治療過程中持續存在。最初應用甲氧氯普胺和勞拉西泮後症狀有所緩解，但目前這兩種藥物不再有效。因惡心使患者難以通過飲食維持體重，故置入J型管用以補充營養。患者不存在便秘，亦未應用阿片類藥物。否認存在疼痛和呼吸困難。體格檢查顯示生命體征正常，腸鳴音存在，且無脫水征象。

　　診斷評估

　　消化科醫生的評估和磁共振成像（MRI）檢查結果均為陰性，確定患者的癌症無腦轉移。腹部X線檢查示結腸“清潔”。

　　Q：在決定何為患者的最佳處理方法之前，最重要的是確定嘔吐與何種神經遞質有關。以下6種神經遞質，其中哪個與嘔吐無關？

　　A 多巴胺

　　B 組胺

　　C 乙酰膽堿

　　D 去甲腎上腺素

　　E 5羥色胺

　　F P物質

　　討論：惡心、嘔吐的病因

　　惡心是須處理的最為複雜症狀之一。癌症患者的惡心可由多種原因引起，如腫瘤轉移、腦膜刺激、用藥、機械性梗阻和代謝失衡等。此外，惡心可表現出“習得性”。當又一次接觸既往曾引起的事物（如某種氣味），其可再次促發嘔吐。嘔吐可能與焦慮相關，如惡心未被迅速糾正可導致嘔吐。

　　現已證實，多巴胺、組胺、乙酰膽堿、5羥色胺和P物質均參與了惡心的發生，但其他物質亦可能與惡心相關。止吐藥（抗多巴胺能藥、抗組胺藥、抗膽堿能藥、5羥色胺阻斷劑和P物質阻斷劑等）可阻斷上述神經遞質起效。（問題答案為D）

　　

Step2 惡心的處理方式

　　最先應評估和逆轉惡心的可能病因。此類患者的病因通常並不明顯，故應聯合應用不同作用機製的藥物。常見的治療錯誤為替換或聯用作用機製相同的藥物。

　　甲氧氯普胺即為多巴胺受體拮抗劑，亦為促動力藥物。此藥通常以較低劑量應用（10 mg， 4次/日）。該患者最初服用甲氧氯普胺後症狀改善可為其惡心的病因提供線索。

　　因患者無便秘，且惡心始於化療前，故胃腸動力障礙可能性不大。氟呱啶醇等抗多巴胺能藥物試驗以多巴胺受體為目標。氟呱啶醇的副作用較丙氯拉嗪少。地塞米鬆10 mg/d（機製不明但有止吐效果）和法莫替丁40 mg/d（製酸劑，可阻斷胃黏膜受刺激）是合理的治療方案。

　　因患者的惡心與化療無關，故5羥色胺和P物質阻斷劑無治療作用。若惡心嚴重到患者無法服藥，可間斷地皮下或靜脈注射氟呱啶醇和地塞米鬆，直至惡心被控製。

　　勞拉西泮並非止吐藥，而是抗焦慮和致遺忘藥。對於此患者，早期使用勞拉西泮有效提示其惡心至少部分是由焦慮引起的。該患者可能需24小時用藥以“遺忘”惡心並阻斷焦慮的惡心連接。

　　（本病例及處理均摘自medscape網站）

　　■專家點評 

姑息治療中的精神照護不可忽視 

北京大學腫瘤醫院 陳釩

　　此病例介紹了惡心、嘔吐的病因及治療，特別是通過係統的檢查和分析，展示了解決類似問題的臨床思路，這對於基層醫生很有借鑒作用。但從姑息醫學的角度出發，還可再提出以下改善建議。

　　充分了解患者的背景情況 醫生常忽略社會、精神、心理因素對軀體的影響，而這種“疏忽”又會導致在醫療行為中“隻見病，不見人”的現狀。N女士57歲，被確診為NSCLC，這些足以對患者的社會、精神和心理狀況帶來巨大改變和深遠影響。此時，患者常出現焦慮或抑鬱，這又會影響軀體功能，使其出現惡心、嘔吐等症狀，即“心因性嘔吐”。N女士的嘔吐用抗焦慮藥有效，為此提供了佐證。

　　抗焦慮藥不是醫生為此類患者唯一可提供的精神、心理幫助 腫瘤患者需姑息治療的精神照護，但因醫生從未接受相關培訓使其常常未能開展。現精神照護還是由專業的姑息醫學團隊實施。臨床醫生隻須識別患者是否存在“精神或心靈痛苦”並及時將其轉至姑息治療機構即可。N女士即應如此處理。

　　總之，患者的精神照護是姑息治療的基本技術和任務之一，簡單說，就是通過溝通和同理心等方法，以團隊合作方式發現和緩解患者的精神困擾，使其承認並麵對精神痛苦，得到心靈的陪伴和慰藉。此方法可運用於任何疾病患者的治療（包括精神疾病），並應成為醫學生的必修課程之一。